вибрации применяется рубление или поколачивание, ослабляя силу массажных движений в межлопаточной области. В заключение производят снова обхватывающее поглаживание всей поверхности спины. При наличии показаний раздельно массируют длинные мышцы, широчайшую и трапециевидную мышцы спины. При массировании длинных мышц-разгибателей спины, которые располагаются от крестца до затылка, применяется глубокое линейное поглаживание ладонной поверхностью больших пальцев обеих рук в направлении снизу вверх и сверху вниз. Как было уже указано, в области затылка массажные движения не должны быть энергичными, чтобы не вызвать отрицательных реакций у больного. Массажные движения при растирании, как и при последующем продольном и поперечном разминании, производятся также в восходящем и нисходящем направлении. Заканчивается массаж длинных мышц спины линейным поглаживанием. При массировании широчайшей мышцы, занимающей нижнюю область спины и боковые отделы грудной клетки, применяются различные виды поглаживания обеими руками в направлении к подкрыльцовым впадинам и малому бугру плечевой кости. В области подкрыльцовой впадины концы большого пальца и четырёх остальных захватывают наружный край широчайшей мышцы и отжимают его. Из других массажных приёмов при обработке широчайшей мышцы спины применяются попеременно с поглаживанием растирание в форме пиления и прерывистая вибрация в форме похлопывания. Трапециевидную мышцу, занимающую область затылка, среднюю часть спины, подлопаточную и надлопаточную область, массируют в соответствии с направлением её мышечных волокон, которые в нижней части поднимаются кверху, кнаружи (восходящая часть), в средней части проходят горизонтально (горизонтальная часть), в верхней части направляются к акромиальному отростку (нисходящая часть). Сначала массируют восходящую часть, затем среднюю и нисходящую части мышцы. В данном случае применяют все основные приёмы массажа, а также вспомогательные и комбинированные, в зависимости от показаний. Особенно следует обратить внимание на верхнеключичный край трапециевидной мышцы, где очень часто наблюдаются явления миопатоза и миофасцикулита. Из массажных приёмов в данном случае применяется поперечное разминание, а также рубление попеременно с поглаживанием.
Методические указания: При массаже спины похлопывание, рубление в области межлопаточного пространства следует производить осторожно, учитывая их возбуждающее влияние на лёгкие и сердце. Нужно избегать поколачивания, рубления, похлопывания в области почек, если это не вызывается специальными показаниями. В процессе проведения массажа спины применяются активные и пассивные движения, позволяющие укрепить суставносвязочный аппарат позвоночника, а также воздействовать на глубокие сосуды и нервы спины. При выборе движений для упражнения мышц спины следует иметь в виду, что движения туловища вызывают
прилив крови к брюшной и тазовой полостям, а также в большой степени возбуждают дыхательную и сердечную деятельность.
Массаж верхних конечностей
Краткие анатомо-топографические данные: Верхняя конечность с туловищем связывается костями плечевого пояса (лопатка и ключица), а также мышцами, начинающимися на туловище и прикрепляющимися к этим костям. Плечевой пояс, состоящий в основном из двух костей- лопатки и ключицы, служит не только для опоры верхней конечности, но своими движениями в акромиоключичном (art. Acromio-clavicularis) и грудинно-ключичном (art. Sterno-clavicularis) сочленениях значительно увеличивает её подвижность, в связи с тем, что при поднятии руки выше горизонтали движения происходят в этих суставах. Надплечье- мышцы, покрывающие кости плечевого пояса: дельтовидная (m. Deltoideus), трапециевидная (m. Trapezius), большая грудная (M. Pectoralis major) и другие, Образуют надплечье, форма которого представляет характерную выпуклость, причём в сохранении этой формы большую роль играет нормальное положение головки плечевой кости. Плечевой сустав (art. Humeri) образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки (cavitas glenoidalis). Являясь наиболее годвижным суставом, плечевой сустав в то же время является одним из наиболее ранимых. Движения в плечевом суставе сочетаются с движениями плечевого пояса. Плечо: При осмотре его спереди отчётливо заметна контурирующаяся двуглавая мышца плеча (m. Biceps), по обе стороны которой хорошо выделяются две бороздки. По наружной борозде снизу вверх направляется лучевая вена (v, cephalica), по внутренней- локтевая вена (v. Basilica), которую сопровождает внутренний кожный нерв (N. Cutaneus medialis). Анастомоз вен образует как бы букву М, которая, просвечивая, нередко хорошо видна в глубине подкожной клетчатки локтевой ямки предплечья. В области внутренней борозды плеча проходит плечевая артерия (a. Brachialis), которую сопровождают две вены и срединный нерв (N. Medianus). При введении пальцев во внутреннюю борозду можно отчётливо прощупать пульсацию плечевой артерии. На Задней поверхности плеча выделяется контур трёхглавой мышцы (m. Triceps). Плечевая кость прощупывается только у лиц со слаборазвитой мускулатурой. Головка плечевой кости прощупывается только в области подкрыльцовой впадины, в глубине которой проходит сосудистонервный пучок, состоящий из подкрыльцовой артерии и вены (а. Et v. Axillaris) и стволов плечевого нервного сплетения (plexus brachialis), отдающего верхней конечности свои основные ветви: подкрыльцовый нерв (N. Axillaris), локтевой (N. Ulnaris), лучевой (N. Radialis) и срединный (N. Medianus). В области проксимального конца плечевой кости под дельтовидной мышцей ниже акромиального отростка на один-полтора сантиметра при вращательном движении плеча можно прощупать большой бугорок головки плечевой кости (tuberculum majus) и внутри от него желобок соответствующий межбугорковой бороздке плечевой кости,в которой лежит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Кнутри от желобка расположен малый бугорок плечевой кости (tuberculum minus). В области дистального конца плечевой кости сзади прощупывается латеральный и медиальный надмыщелки плеча (epicondylus laterallis et medialis), между которыми кзади выступает локтевой отросток. Медиальный надмыщелок плеча имеет бороздку, в которой проходит локтевой нерв. Бороздка, как и нерв, легко прощупывается позади медиального надмыщелка. Локтевой сустав (a. Cibiti)- сложный сустав, образованный эпифизами трёх костей- локтевой (ulna), лучевой (radius) и плечевой (humerus). Анатомически он представляет собой комбинацию трёх суставов: плечелоктевого (a. Humeroulnaris), плечелучевого (a. Humeroradialis) и лучелоктевого проксимального (a. Radioulnaris proximalis), имеющих общую капсулу и суставную полость. Наиболее поверхностно лежат участки суставной капсулы по обеим сторонам локтевого отростка. Спереди и сзади капсула локтевого сустава закрыта сухожилиями двуглавой и трёхглавой мышц. В области локтевого сгиба легко прощупываются спереди: сухожилие двуглавой мышцы, которая переходит в сухожильное растяжение апоневроза (lacertus fibrosus), шероховатые выступы с обеих сторон нижнего конца плечевой кости (epicondylus medialis et lateralis), сзади- локтевой отросток (olecranon) локтевой кости- место прикрепления трёхглавой мышцы, латеральный и медиальный желобки локтевого отростка и латерально от него головка лучевой кости, которая лучше всего определяется при пронации и супинации предплечья. Предплечье (antibrachium), состоящее из локтевой и лучевой костей, соединённых между собой межкостной связкой, покрыто в проксимальном отделе мышцами, в дистальном- их сухожилиями. Кости предплечья в верхней своей части прощупываются с боков, а в нижней половине также с тыльной и ладонной стороны. Отчётливо также прощупываются выступающие под кожей шиловидные отростки обеих костей (processus styloideus). Лучезапястный сустав (a. Radiocarpea), или область запястья (carpea), отделяет предплечье от кисти. Опознавательными пунктами лучезапястного сустава являются шиловидные отростки. В образовании этого сустава принимают участие со стороны предплечья лучевая кость, а со стороны кисти- проксимальный ряд костей запястья, а именно (считая от большого пальца к мизинцу): ладьевидная кость (os naviculare), полулунная (os lunatum), трёхгранная (os triquetrum) и гороховидная (os pisiforme). Опознавательными пунктами лучезапястного сустава являются шиловидные отростки. Из них шиловидный отросток локтевой кости хорошо виден, а лучевая кость легко прощупывается. Кисть (manus) делится на три части: запястье (carpus), состоящее из восьми косточек, расположенных в два ряда по 4 косточки в каждом. В Дистальном ряду, считая от большого пальца к мизинцу, расположены: большая многоугольная кость (os miltongulum majus), малая Многоугольная (os miltongulum minus), головчатая (os capitatum), крючковатая (os hamatum). Пясть (metacarpus), состоящая из пяти длинных пястных костей и пальцы (digiti), образованные фалангами (phalanges), из которых первый палец имеет две фаланги, остальные- по три фаланги. На ладонной стороне запястья, У лучевого и локтевого концов костей предплечья, хорошо определяются два костных выступа: у
лучевого конца этот выступ образован ладьевидной, а у локтевого конца - гороховидной Косточкой. Несколько ниже этих выступов, на ладони, располагаются два возвышения, образованные мускулатурой большого пальца (thenar) и мизинца (hypothenar). В области возвышения большого пальца разветвляется ладонная ветвь срединного нерва, а в области возвышения мизинца- ладонная ветвь локтевого нерва. Головки метакарпальных или пястных костей прощупываются с ладонной, ещё лучше с тыльной стороны кисти. На тыльной поверхности кисти также прощупываются промежутки между пястными костями и далее головки основных фаланг, которые отчётливо видны при сгибании пальцев в кулак. Кровообращение: артериальное снабжение происходит из системы подключичной артерии (a. Subclavia). Венозный отток совершается через подключичную
вену (v. Subclavia). Лимфатические сосуды на верхних конечностях располагаются следующим образом: на тыльной и ладонной поверхности пальцев они проходят поперечно, достигая их боковых поверхностей, затем поднимаются к ладони, с ладони сосуды переходят на предплечье и плечо почти отвесно вверх и впадают в truncus subclavius, пройдя предварительно через следующие группы лимфатических узлов: nodi lymphatici cubitale- в локтевом сгибе, nodi lymphatici brachiale- выше внутреннего надмыщелка, nodi lymphatici axillare- в подкрыльцовой впадине и по нижнему краю m. Pectoralis major. Этим же путём лимфатические сосуды верхней конечности отводят лимфу к подмышечным, а оттуда к надключичным и подключичным лимфатическим узлам. Иннервация верхней конечности осуществляется за счёт плечевого сплетения (plexus brachialis).
Техника массажа верхних конечностей: массаж верхних конечностей охватывает: пальцы, кисть, лучезапястный сустав, предплечье, локтевой сустав, плечо, плечевой сустав, важнейшие нервные стволы.
Массаж пальцев: исходное положение больного сидя или лёжа. При массаже пальцев кисть больного кладут на массажный валик, который устанавливается на массажном столике. Массаж может производиться одной или обеими руками, в первом случае одна рука фиксирует кисть, другая массирует. Начинают с плоскостного непрерывистого поглаживания, которое производится в продольном направлении ладонной поверхностью большого и указательного пальцев одновременно На тыльной (большой палец) и на ладонной (указательный палец) и затем на боковых поверхностях пальца в направлении от его конца к основанию, Массируют каждый палец. Таким же способом выполняется растирание в форме штрихования в продольном и поперечном направлении. После растирания снова производят поглаживание и затем разминание, для чего большим и указательным пальцами обеих рук захватывают мягкие ткани каждого пальца, начиная от верхушки, насколько можно оттягивают их от кости, отжимая кругообразными движениями, продвигаются к пястнофаланговому суставу. При массировании межфаланговых и пястнофаланговых суставов растягивается кожа, покрывающая сустав с тыльной, ладонной и боковых поверхностей. Затем применяется растирание с последующим поглаживанием. Особое внимание следует обратить на тыльную и боковые поверхности межфаланговых суставов пальцев, где легче всего подойти к суставу (проникнуть в суставную щель). При
тугоподвижности пальцевых суставов, Рубцовых сращениях мягких тканей, сморщивании сумочносвязочного аппарата суставов применяется растяжение их путём оттягивания суставных поверхностей друг от друга. После массажа пальцев больному предлагают произвести активные движения в суставах каждого пальца. При тугоподвижности суставов показаны пассивные движения.
Массаж кисти (пясть, запястье): Установка кисти та же, что и при массаже пальцев. Сначала массируют тыльную, затем ладонную поверхность кисти, начиная от концов пальцев. Поглаживание тыла кисти больного производят ладонной поверхностью кисти, для чего массирующую руку кладут поперёк её тыла и продолжают массажные движения до локтевого сустава. После общего поглаживания тыла кисти массируют каждое из сухожилий, расположенных на её тыльной поверхности. Из массажных приёмов применяют плоскостное глубокое поглаживание, а также растирание в форме штрихования. Затем большим и указательным пальцами (с тыльной и ладонной стороны) массируют каждую межкостную мышцу. Для того чтобы легче можно было проникнуть вглубь к межкостным мышцам, больному предлагают раздвинуть пальцы и затем ладонной поверхностью конца большого пальца производят поглаживание вдоль каждого межкостного промежутка пястных костей. При сморщивании, нарушении эластичности межкостных мышц захватывают поочерёдно две соседние пястные кости и смещают их в противоположных направлениях. На ладонной поверхности кисти, которая при массировании переводится в положение супинации, применяют поглаживание в форме глажения и затем растирание. Отдельно массируют мышцы возвышения большого пальца, где поверхностно разветвляется ладонная ветвь срединного нерва и мышцы возвышения мизинца, где также поверхностно проходит ветвь локтевого нерва. Из массажных приёмов применяют попеременно поглаживание, растирание ладонной поверхностью большого пальца и большим и остальными пальцами- поперечное разминание, энергично оттягивая (отжимая) ткани от лежащих под ними костей. В заключение даются упражнения для укрепления межкостных мышц: больному предлагают произвести отведение и приведение пальцев, оказывая каждому из этих движений противодействие.
Массаж лучезапястного сустава: Суставная сумка лучезапястного сустава наиболее доступна на его тыльной поверхности и с боков, где она в меньшей степени покрыта Мягкими тканями. В области этого сустава производят круговое обхватывающее глубокое поглаживание, после чего следует растирание в форме штрихования, которое производится при помощи больших пальцев обеих рук, как в области тыльной, так и ладонной стороны и затем снова применяется поглаживание до середины предплечья. Сила давления при поглаживании и растирании на тыльной поверхности сустава должна быть меньше, чем на ладонной, так как суставная сумка на его тыльной поверхности лежит непосредственно под кожей, на ладонной же поверхности она покрыта сухожилиями сгибателей кисти и пальцев. Для более глубокого проникновения в щель лучезапястного сустава с тыльной стороны кисти придают положение ладонной флексии. После массажа производят движения в суставе: тыльное-ладонное сгибание, ульнарное-радиальное отведение кисти.