Основными признаками, свидетельствующими о жизнеспособности ущемленной кишки (органа), являются:
а) восстановление нормального блестящего розового цвета серозного покрова;
б) восстановление пульсации брыжеечных сосудов;
в) восстановление перистальтики кишки.
В случае сомнения в жизнеспособности органа следует обложить его салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором на 10-15 мин. Отсутствие одного из перечисленных признаков является основанием для определения органа нежизнеспособным.
При гангрене кишка имеет черный или темно-малиновый цвет, брюшина тусклая с участками кровоизлияний и мелких трещин, перистальтика отсутствует, в сосудах брыжейки определяются тромбы, кишка представляется расширенным мешком.
Признанный жизнеспособным орган осторожно с помощью тупфера погружается в брюшную полость, нежизнеспособный - резецируется.
Задача 3.
Первобеременная, 20 лет, в течение месяца находилась в другом городе, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на отеки на ногах в течение 2-х недель и увеличение массы тела на 1000,0 гр. Беременность доношенная.
Состояние удовлетворительное. Рост 160 см, масса 73 кг Пульс 80 уд/мин., ритмичный. АД 120/80,120/80 мм рт.ст. Лицо одутловато, отеки рук, значительные отеки ног и передней брюшной стенки. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. В моче следы белка. ОЖ 110 см, ВДМ 38 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин слева ниже пупка. Размеры таза: 26-28-31-20 см.
Ответ:
1) беременность 39-40 недель, положение плода продольное, предлежание головное. Позиция первая.( по сердцебиению ). Гестоз, Отечно-протеинурический вариант,средней степени тяжести.
2) лечение гестоза- седативная терапия- седуксен 2-4 мл 0,5% р-ра в\в, магнезия 25 %- 10 мл 20 гр. Сухого вещества в сут, эуфиллин 2,4%- 10 мл в\в капельно, антиагреганты- трентал 5 мл в\в капельно. Вит С, вит Е, вит В6, клкарбоксилаза 100 мг в/м, эссенциале 5 мл в\в капельно.Родоразрешение через естественные пути, с применением обезболивающих средств, с профилактикой кровотечения и гипоксии плода, аномалии родовой деятельности.
При ухудшении состояния роженицы или плода роды закончить путем операцией кесарево сечения или наложением акушерских щипцов.
3) В основе патогенеза лежит генерализованный спазм сосудов, что проявляется гипертензией. Спазм происходит из-за повреждения эндотелия. (Повреждение эндотелия подтверждается повышением в крови уровня фибронектина — гликопротеина субэндотелиального происхождения.) При повреждении происходит выброс в кровь эндотелина, что приводит к спазму сосудов, в том числе почечных артерий и активации системы ренин — ангиотензин — альдостерон, а также к выбросу адреналина и норадреналина и снижению порога чувствительности к данным медиаторам.
Одновременно снижается синтез вазодилататоров.
За счет вазоспазма, гипоксии, уменьшения антикоагулянтных свойств крови развивается гиперкоагуляция и ДВС[источник?]. Также нарушается микроциркуляция, увеличивается проницаемость микрососудистого русла, пропотевание плазмы в интерстиций (что приводит к отекам при снижении ОЦК).
Во многих органах происходят гипоксические (дистрофические) изменения: гестоз почти всегда сопровождается нарушением функции почек, нарушается функция печени, нервной системы, плаценты. Возникает синдром задержки роста плода, хроническая гипоксия.
Женщина 22 лет обратилась с жалобами на учащенное, болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела до 37,30С в вечернее время. Считает себя больной в течение 3 дней, подобные явления отмечает впервые в жизни. При расспросе выяснено, что заболеванию предшествовал половой контакт со случайным половым партнером, произошедший 3 недели назад. Объективно: при осмотре обращает на себя внимание гиперемия наружного отверстия уретры, при пальпации нижних отделов живота – болезненные ощущения по средней линии и в латеральных отделах. Поясничная область визуально не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Анализ крови: патологических изменений не выявлено. Анализ мочи: лейкоциты сплошь в поле зрения.
ВОПРОСЫ: Ваш диагноз? Требуется ли в данной ситуации проведение каких-либо дополнительных обследований? Какова тактика лечения?
Уретрит?( гонорея,хламидиоз)
Бак посев,пцр. Амоксиклав,цмпрофдлкмацин, нлрфлоксацин,пефлоксацин. Метронидазол( трихомонады). Дифлюкан (кандиды)
Задача №49
Задача 1.
Больная 71 года обратилась к врачу по поводу общей слабости, запоров.
Объективно: бледность кожи и слизистых. Рост - 165 см, вес - 55 кг. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс - 80 в минуту. АД - 110/80 мм рт. ст. В остальном без особенностей.
Анализ крови: Нb - 90 г/л, эр. - 3.1x1012/л, цв. показатель - 0.75. Железо сыворотки крови - 5 мкмоль/л, связывающая способность сидерофоллина - 75, коэффициент насыщения - 5%.
При ЭДГС обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и единичные геморрагии на слизистой оболочке.
Характеристика анемии? Как объяснить симптомы со стороны сердца?
Вероятная причина? Какое исследование для подтверждения диагноза?
В течение 3 недель проведено лечение препаратами железа. Эффекта нет. При ирригоскопии обнаружено несколько дивертикулов в нисходящей кишке и дефект наполнения в слепой кишке. Вероятный диагноз?
Что необходимо для подтверждения диагноза?
Тактика лечения?
Гипохромная ЖДА, средней степени тяжести. Приглушение тонов и систолический шум могут быть проявлением анемической дистрофии миокарда.
Учитывая наличие диафрагмальной грыжи и дефицит железа, можно предполагать хроническое кровотечение из ЖКТ. Анализы кала на скрытую кровь.
Отсутствие эффекта от лечения ЖДА может быть вследствие:
Несоблюдения больным назначенного лечения;
Недостаточного усвоения железа в киш-ке (гастрэктомия, тяжелый энтерит);
Недостаточной дозировки (менее 100-200 мг элементарного железа в сутки);
Продолжающегося кровотечения;
Неправильного диагноза. По данным ирригоскопии можно предполагать рак слепой кишки, который может протекать совершенно латентно.
Колоноскопия с биопсией подозрительных участков (полипов, опухоль).
Единственным средством лечения является операция. Однако, при наличии анемии часто наблюдается поздняя стадия заболевания.
Задача 2.
Больной 63 лет восемь месяцев назад впервые подавился картофельным пюре. С того времени стал отмечать затрудненное прохождение по пищеводу не только твердой, но и полужидкой пищи. Во время прохождение пищи по пищеводу чувствует за грудиной боль, которая иррадиирует в правое подреберье. За время болезни похудел на 12 кг. Последние два месяца питается полужидкой и жидкой пищей. Общее состояние удовлетворительное, питание понижено.
Варианты хирургического лечения?
1.Рак пищевода.
2.Рентгенография пищевода, эзофагогастроскопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптата.
3.Экстирпация пищевода и гастростомия.
Б., 22 лет поступила в отделение патологии беременных с жалобами на тошноту, рвоту до 20 раз в сутки, потерю в весе 6 кг. Последние месячные 2 месяца назад. Общее состояние средней тяжести, истощена, слизистая губ сухая, склеры иктеричны, кожа бледновата, с землистым оттенком, АД 90/60 мм рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, тоны сердца приглушены. При влагалищном исследовании: шейка матки сформирована, плотная. Матка увеличена до 6 недель беременности, округлой формы, мягковатой консистенции, придатки не определяются. Анализ крови: Hb – 147 г/л, эр – 3,0х1012г\л, л – 10,2 х 109г\л, гематокрит 44, общий белок – 48 мм/л, билирубин – 35,6 мм/л. Анализ мочи: белок – 2,15 г/л, ацетон – 200 мг%, гиалиновые цилиндры – 5-6 в поле зрения, зернистые – 2-3 в поле зрения, клетки почечного эпителия – все поле зрения.
ВОПРОСЫ: Диагноз и его обоснование? Какие дополнительные обследования необходимо произвести? Лечебные назначения? Ваша дальнейшая тактика?
Беременность 6-7 недель. Рвота беременных тяжелой степени( 20 р/с,потеря веса, средняя тяжесть,истощениегипопротеинемия, гипербилирубинемия, протеинурия,ацетон в моче и цилиндры)
ОАК,ОАМ,коагулограмма,бх.крови,ионный состав.группа,резус. Узи,ктг.
Подавление рвоты: дропеиидол 1 мл в/м 2 р/с,метоклопрамид 2 мл в/м 2 р/с. Кристаллоиды ,парентер.питание. рибофлавин1&-1 мл в/м, вит с 5% - 5 мл,актовегин 5 мл в/м. Эффект в течение 3 дней либо прерывание
Задача 3.
Повторнобеременная, первородящая 21 года, в анамнезе 2 медицинских аборта, поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью с 08.00 при доношенной беременности. Состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Отеков нет. Масса 75,5 кг, рост 166 см. ОЖ 97 см, ВДМ 35 см. Таз 26-28-33-20 см. Положение плода продольное, головное предлежание, сердцебиение ясное, ритмичное, 142 уд/мин.
При УЗИ плода: живой плод в головном предлежании, биофизический профиль 12 баллов, предполагаемая масса 3650,0. КТГ – 8 баллов.
В 14 часов излились воды, через 20 минут начались потуги, которые через час ослабли, стали редкими и короткими. Сердцебиение плода 140-150 уд/мин, ясное, ритмичное, головка не определяется.
Влагалищное исследование: головка на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере, у лона пальпируется большой родничок, малый не достигается, выражена родовая опухоль.
1. 2й период первых срочных родов. Вторичная слабость потуг.ОАА
2. Стимуляция родовой деятельности окситоцином – 5 ЕД в 500 мл физ р-ра в\в капельно. Роды через естественные родовые пути с профилактикой гипоксии плода и защитой промежности. Если родовая деятельность не усилится то применение акушерских щипцов
Задача 1.
Больной 30 лет доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на выраженную слабость, вялость, жажду, боли в эпигастральной области, рвоту. Ухудшение состояния после перенесенного острого респираторного заболевания.
Объективно: заторможен, вял, запах ацетона изо рта, кожа сухая, язык обложен грязно-коричневым налетом. Пульс – 100 в минуту. АД – 100/60 мм рт. ст. Пальпация живота болезненная в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет.
Показания для ощелачивающей терапии?
Сахарный диабет 1 тип (инсулинзависимый), целевой уровень глик.гемоглобина менее 6.5. кетоацидоз.
Запах ацетона изо рта, желудочно-кишечный синдром. Анализ крови на глюкозу (гипергликемия более 14 ммоль/л); кетоновые тела в плазме крови (гиперкетонеми), анализ мочи (глюкозурия, ацетонурия). Повышена осмолярность плазмы
Вводим регулярный, короткого действия инсулин (актрапид, хумулин R). Вначале вводим 10-20 ЕД в/в струйно, а затем капельно по 5-6 ЕД/ч на физ.растворе. когда уровень глюкозы в крови снижается до 14-16 ммоль/л дозу инсулина уменьшаем до 2 ЕД/ч и начинаем вводить 10% раствор глюкозы в/в капельно на физ.растворе до тех пор пока пациент не сможет сам принимать пищу. Затем по 6-8 ЕД короткого инсулина перед каждым приемом пищи под контролем уровня глюкозы.
рН крови ниже 7,05; рН крови ниже 7,2 при наличии аритмии, гипотонии и глубокой комыю (2,74% раствор бикарбоната натрия 400 мл в/в капельно под контролем рН, который не должен превышать 7,1-7,15).
Задача 2.
Больной 60 лет госпитализирован в хирургическое отделение через шесть суток после начала болей в правой подвздошной области. Состояние больного удовлетворительное. Температура 37,2 градуса. При пальпации живота - болезненность в правой подвздошной области, где определяется уплотнение 7 х 8 см размерами с нечеткими границами, болезненное. Симптом Щеткина - Блюмберга слабо положительный. Симптомы Ровзинга, Ситковского - положительные. Со слов больного последние шесть месяцев отмечает некоторое усиление запоров. Лейкоцитоз - 10,2 х 10 9/л.
Ваш предположительный диагноз?
Какое заболевание следует исключить?
Показана ли экстренная операция?
Ваша лечебная тактика и обследование?
Ответ:
1.Аппендикулярный инфильтрат
2. учитывая возраст пациента следует исключить опухоль слепой кишки. 3.Экстренная опреация не показана.
4. Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное: механически щадящая диета, холод на живот, антибиотики широкого спектра действия, метронидазол. Через 3-6 мес (за этот срок происходит полное рассасывание инфильтрата) показана плановая аппендэктомия, которую целесообразно проводить под общим обезболиванием, так как часто она сопровождается значительными техническими трудностями.
При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Аппендикулярные абсцессы подлежат оперативному лечению.
Обследование: обзорная R графия органов брюшной полости, УЗИ, КТ, колоноскопия- исключение рака.
Задача 3.
Больная В., 67 лет, в прошлом повар, обратилась с жалобами на чувство инородного тела в области промежности, выпячивание «опухоли» из половой щели, тянущие боли внизу живота, затрудненное мочеиспускание. Постменопауза 17 лет. В анамнезе 3 родов, последние с разрывом промежности.
Status localis: за пределами половой щели имеется образование, бледно-розового цвета, размерами 10 х 8 см. с ровной поверхностью, на нижнем полюсе которого имеется углубление в виде поперечной щели с участком ярко-красного цвета размером 3 х 4 см. с четкими контурами, с гнойным налетом. Описанное образование легко вправляется во влагалище. Бимануально: матка маленькая, плотная, придатки не определяются. Имеет место выпадение передней и задней стенок влагалища.