Ответы:
Спонтанный пневмоторакс.
Рентгенография органов грудной клетки.ЭКГ по протоколу
Компрессионный ателектаз правого легкого, смещение средостения.
Дренирование плевральной плости. Плевральная полость дренируется по Бюлау дренажом диаметром не менее 6 мм. При сохраняющемся поступлении воздуха по плевральному дренажу целесообразна активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением в пределах 20-40 см. вод. ст. Причиной вторичного пневмоторакса является заболевание : хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, лимфангиолейомиоматоз, диссеминированные процессы в легких, муковисцидоз и другие.
При расправлении легкого и прекращении поступления воздуха дренаж удаляют. При нерасправлении легкого или сохранении дефекта в легком необходимо оперативное вмешательство. Оперативное вмешательство при спонтанном пневмотораксе выполняют под общей анестезией. Цель операции: герметизация дефекта в легком, краевая резекция легочной ткани, удаление плевры (оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность грудной стенки) для создания сращений между легким и грудной стенкой с целью предотвращения повторных пневмотораксов. Оперативное вмешательство в 97-98% помогает предотвратить последующие рецидивы пневмоторакса. Оперативное вмешательство выполняется при помощи эндоскопической техники из 3-4 маленьких разрезов размером 1-1,5см. Продолжительность операции 40-50 минут. Пациенты выписываются из стационара на 3-5 сутки после операции.
Задача № 3
Повторнородящая, 30 лет, поступила в родильный дом с регулярными схватками. В анамнезе двое срочных родов и один искусственный аборт. Данная беременность протекала без осложнений, роды срочные.
Состояние удовлетворительное. АД 120/70 мм рт.ст., пульс 76 уд/мин. Пастозность стоп и голеней. Масса 75,2 кг, рост 165 см. Живот овоидной формы, ВДМ 32 см, ОЖ 100 см. Положение плода продольное, над входом в малый таз предлежат ягодицы, в дне матки определяется головка. Сердцебиение плода 136 уд/мин, ясное, ритмичное, справа на уровне пупка. Размеры таза 25-28-31-20см. При ультразвуковом исследовании подтверждено чисто ягодичное предлежание плода, предполагаемая масса плода 3300,0. Проведена КТГ плода – 8 баллов.
Родовая деятельность развивалась хорошо и через пять часов от момента госпитализации излились воды в умеренном количестве, густо окрашенные меконием. Сердцебиение плода 160 уд/мин, ясное, ритмичное. Схватки потужного характера малопродуктивные.
Влагалищное исследование: открытие полное, предлежат ягодицы в широкой части полости малого таза, межвертельная линия в левом косом размере.
Ответы:
Второй период, третьих срочных родов, при беременности 39-40 недель. Положение плода продольное, предлежание чисто ягодичное. Вторичная слабость родовой деятельности. Острая гипоксия плода. Многоводие. Отеки беременной I степени (гестоз легкой степени). Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
В связи с острой гипоксией плода и вторичной слабостью родовой деятельности показано оперативное родоразрешение (возможно – ручное извлечение плода при чисто ягодичном предлежании).
Задача № 1
Больной 35 лет. Жалобы на боли в прекардиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела. Заболел остро, 2 дня назад.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура - 38оС. Сердце расширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены, на основании ясные; в области 3 межреберного промежутка слева от грудины - систоло-диастолический шум поверхностного характера, усиливающийся при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперед. Пульс - 93 в минуту, наполнение его уменьшается на выдохе. АД - 110/85 мм рт.ст. ЧД - 24 в минуту.
При рентгеноскопии размеры сердца увеличены в обе стороны. Пульсация усилена.
ЭКГ: снижение вольтажа, зубцы Т отрицательные на 3й день в периферических и левых грудных отведениях.
На 3-й день состояние больного внезапно ухудшилось: одышка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени, АД - 100/90 мм рт.ст. Пульс - 120 в минуту, вялый, мягкий.
1) Диагноз при поступлении?
2) Укажите два противоречия в описании исходных данных.
3) Ваши назначения?
4) Что произошло на третий день?
5) Что следует предпринять?
Ответы:
Острый идиопатический экссудативный перикардит. Основания: характерные боли, лихорадка, шум трения перикарда, признаки увеличения полости перикарда (увеличение сердца, приглушенность тонов, уменьшение вольтажа зубцов ЭКГ).
А). Уменьшение наполнения пульса (парадоксальный пульс) должно быть на вдохе, а не на выдохе.
Б). При перикардиальном выпоте должно быть снижение до исчезновения пульсации контуров сердца, особенно слева (неподвижное сердце).
Госпитализация. Постельный режим. НПВС (ибупрофен 300-800 мг кажд 6-8 ч до исчезновения выпота) или ГКС (преднизолон 60мг/сутки 2 (5-7) дней). Антибиотики не показаны в силу отсутствия сведений об этиологии и предположительно негнойном характере экссудата. Анальгетики нарк.******Экстренный перикардиоцентез.
Осложнение: Синдром тампонады сердца( давление в полости перикарда превысило давление в правых отделах сердца).
Пункцию перикарда, удаление жидкости и ее исследование (в том числе бактериологическое). Оценка гемодинамики
Задача № 2
При поступлении в стационар больной 60 лет жаловался на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 38˚С, одышку, сухой кашель, кровохарканье, общую слабость. Заболел около 2,5 месяцев назад. При обращении в поликлинику был поставлен диагноз хронического обструктивного бронхита в стадии обострения, назначено лечение: антибиотики, сульфаниламиды, бронхолитики, антигистаминные препараты. Однако состояние больного не улучшилось. При бронхоскопии, выполненной в стационаре, выявлена ригидность стенки левого главного бронха, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое опухолевидное образование до 1,5 см в диаметре.
Ответы:
Центральный рак левого главного бронха.
Биопсию образования и цитологическое исследование биоптата.
Показана левосторонняя пульмоноэктомия.
Задача № 3
Час назад излились воды в большом количестве и начались схватки через 8-10 минут.
Состояние удовлетворительное, рост 172 см, масса 80 кг. ОЖ 102 см, ВДМ 34 см. Головка плода слабо прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 160 уд/мин, ритмичное, приглушено. Размеры таза 26, 28, 30, 20. По УЗИ один живой плод в головном предлежании, масса 3680.0. КТГ – 7 баллов.
Влагалищное исследование: шейка матки укорочена до 0,5 см, цервикальный канал проходим для пальца, плодного пузыря нет, впереди головки определяется пульсирующая петля пуповины. Мыс не достигается.
Ответы:
Первый период, первых срочных родов, при беременности 39-40 недель, латентная фаза. Положение плода продольное, предлежание головное. Выпадение пуповины. Гипоксия плода. Многоводие.
Ведение родов хирургическим путем по средствам кесарево сечения под регионарной анестезии.
Задача № 1
Больной 28 лет, поступил с жалобами на боли в суставах рук и ног, головокружение, повышение температуры до 37.5оС.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Резко выраженная пульсация сонных, подключичных артерий. Верхушечный толчок в 6 межреберье на 1 см влево от среднеключичной линии, разлитой, усилен. Аускультативно: протодиастолический шум в точке Боткина-Эрба, ослабление 2 тона на аорте. пульс - 90 в минуту, ритмичный, быстрый, высокий. АД - 180/40 мм рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет.
ЭКГ: левограмма, гипертрофия левого желудочка.
Диагноз и его обоснование?
Прямые и косвенные признаки порока сердца?
Дополнительные методы исследования?
Тактика лечения?
Возможно ли оперативное вмешательство?
Ответы:
Повторная ревматическая лихорадка. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Аортальная недостаточность.1 степень. НК 1(?порок),ФК 0. ХСН0.
Прямые – протодиастолический шум в точке Боткина-Эрба , ослабление 2 тона на аорте; косвенные – гипертрофия ЛЖ, выс систАД и низк диастАД, и высокое пульсовое давление, пульс боьшой и быстрый.смещение верх толчка,разлитой.
Антистрептококковые АТ (антистрептолизин О, АТ к ДНКазе – в титре более 1:250), анализ крови (СОЭ СРБ), ЭхоКГ.Посев из глотки. Минима протеинурия.
Госпитализация. Постельный режим 2-3 нед. Белк диета. Ограничение соли. Бензилпенициллин 4 млн ЕД/сутки, НПВС (диклофенак 100-150 мг/сутки).Физио НЕЛЬЗЯ. Санаторий
В данное время нет. После ликвидации активного ревматического процесса – консультация кардиохирурга.
Задача № 2
Больная 22 лет обратилась с жалобами на повышение температуры до 39˚С, боли и уплотнение в левой молочной железе. Две недели назад были роды. Молочная железа отечна, кожа гиперемирована и горяча на ощупь в верхнее- внутреннем квадранте, в глубине железы пальпируется плотный, болезненный инфильтрат размерами 5 х 6 см в диаметре. В подмышечной области болезненные, увеличенные лимфоузлы.
Ответы:
Острый лактационный мастит, инфильтративная форма, левосторонний, интрамамарный, ограниченный.
Бактериологическое исследование молока, УЗИ молочных желез.
Консервативная тактика. Сцеживание молока каждые 3 часа (8 раз в сутки). Дротаверин 2 мл в/м за 20 мин перед сцеживанием, 3 раза в сутки. Ежедневные ретромамарные новокоиновые блокады с антибиотиками широкого спектра действия в половинной дозе. Антибиотика терапия (оксациллин 1,0 в/м 4-6 раз в сутки или цефазолин 2,0 кажде 8 часов или амоксициллин/клавуланат 2,4 г каждые 6-8 ч в/в или линкомицин 0,6-1,2 г каждые 12 ч в/в, в/м). Десенсибилизирующая терапия. Витаминотерапия (С и группы В). Полуспиртовая повязка на молочную железу. Физиотерапия (ультразвук, УВЧ терапию).
Задача № 3
Б., 30 лет, поступила в родильный дом при беременности 42 недели в связи с излитием околоплодных вод час назад и нерегулярной родовой деятельностью. В анамнезе 1 роды без осложнений.
Состояние удовлетворительное, телосложение правильное, масса 68 кг, рост 163 см. Пастозность голеней. АД 120/80 мм.рт.ст. ОЖ=105 см, ВДМ =38 см. Положение плода продольное, головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Размеры таза: 23-28-31-21 см. Ромб Михаэлиса правильной формы, размеры его 11х11 см. Индекс Соловьева 14 см.
Родовая деятельность в течение последующих 3-х часов стала регулярной, но оставалась слабой, в связи с чем была начата стимуляция окситоцином, с эффектом. Через 6 часов с момента поступления состояние плода удовлетворительное. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена вровень, роженица самостоятельно не мочится в течение 3 часов.
Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие полное, стреловидный шов в правом косом размере, отклонен к лону, малый родничок слева, большой не достигается, кости черепа плотные, на головке выражена родовая опухоль.
Ответы:
Второй период, вторых запоздалых родов, при беременности 42 недели. Положение плода продольное, предлежание головное. Первичная слабость родовой деятельности. Клинически узкий таз II степени. Крупный плод.
Применяют только при возможности родов через естественные пути. Стимуляцию начинают после вскрытия плодного пузыря. 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5% глюкозы, начинают введение 1 мл/мин (10 капель/мин), через каждые 15 мин дозу увеличивают на 10 капель, максимальная скорость 40 капель/мин. Стимуляцию родов ведут под кардиомониторном контроле. Если введение окситоцина в течение 1,2-2 часов не дает эффекта или состояние плода ухудшается то родоразрешают кесаревым сечением.
Клинически узкий таз II степени является показанием к кесареву сечению.
Задача № 1
Больной 55 лет, в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. 2 недели назад стали появляться сдавливающие боли за грудиной - при ходьбе, проходящие в покое. Сегодня ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин без эффекта. Осмотрен врачом скорой помощи через 3 часа. В прошлом много лет курил. Состояние тяжелое, боли продолжаются, беспокоен. Повышенного питания. Конечности бледно-цианотичные, влажные, холодные. Пульс - 120 в минуту, вялый, мягкий. имеется пульсация в 3 межреберье по левой парастернальной линии. Тоны сердца глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. АД - 75/50 мм рт.ст. ЧД - 24 в минуту. В легких хрипов нет. Температура 37оС. Шейные вены не набухшие.
Ответы:
Варикозно расширенные вены пишевода.
ФГДС. ОАК (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, гематокрит). Биохимия крови (общий билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, γ-ГТП, общий белок, фибриноген, ПТИ). Коагулограмма.
Постановка зонда Блекмора. Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат, СЗП). При отсутствии эффекта – оперативное лечение прошивание вен пищевода и кардиального отдела желудка. При положительном эффекте – через отсроченное время склерозирование вен пищевода.
Первобеременная 23 лет в сроке беременности 32 недели осмотрена врачом скорой медицинской помощи: предъявляет жалобы на боли в правой поясничной области с иррадиацией в подвздошно-паховую область, повышение температуры до 38,2°С, головную боль, чувство жара. В анамнезе хронический тонзиллит, цистит. Беременность протекала с рецидивирующей угрозой прерывания в 9-10 и 22-23 недели. Общее состояние удовлетворительное. Язык сухой, с беловатым налетом. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 98 уд/мин. Живот увеличен за счет беременной матки, безболезненный при пальпации. Матка в нормотонусе, положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Резко положительный симптом поколачивания справа.
ВОПРОСЫ: Предполагаемый диагноз? Место нахождения больной? Составьте план обследования. Возможные варианты лечения? Акушерская тактика?
Задача № 3
К., 32 лет, поступила в родильный дом с начавшейся родовой деятельностью. Первая беременность закончилась родами с наложением акушерских щипцов в связи с нарастающей гипоксией плода, послеродовый период осложнился эндометритом.
Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, питание достаточное, пастозность голеней. АД 130/80 мм.рт.ст. ОЖ=114 см, ВДМ=39 см. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение ясное, ритмичное. Размеры таза: 25-28-31-21 см.
Через 10 часов излились светлые околоплодные воды. Схватки 5 за 10 минут.
Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет, головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок справа, большой слева, ниже малого. Кости черепа плотные. Роды решено вести консервативно наблюдательно.
Через один час отмечается бурная родовая деятельность. Схватки резко болезненные, роженица возбуждена. Матка напряжена, плохо расслабляется, вне схватки нижний сегмент резко болезненный. Контракционное кольцо на 1 палец ниже пупка, имеет косое направление. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Признак Вастена «вровень». Сердцебиение плода 150 ударов в минуту, ритмичное, роженица самостоятельно не мочится.
Влагалищное исследование: открытие полное, передняя губа отечна, головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, отклонен к мысу, малый родничок справа, большой слева ниже малого. На головке значительная родовая опухоль.