Тактика- госпитализация.

Методы исследования- Узи органов малого таза, при неинформативности и сложностях диф.диагностики проводят лапароскопию.

Лечение: АБ, Дезинтоксикационная терапия. Амоксициллин 1,5 гр 3р в д в/м, доксициллин 100мг 2р в д. 5% глю 400мл в/в кап, гемодез 400мл в/в кап, физ раствор 400мл в/в кап. При эндометрите- проточное промывание полости матки антисептиками. при неэффективности лечения-операция- удаление придатков справа.

Билет № 96

Задача №1

Больной 16 лет поступил по поводу болей в левом коленном суставе, лихорадку до 39.°С,

общую слабость, потливость. 3 недели назад перенес ангину. Неделю назад были боли в локтевых суставах. Обьективно: Левый коленный сустав увеличен в объеме, гиперемирован, горячий на ощупь, болезненный при пальпации и движениях. Другие суставы и внутренние органы без особенностей. Миндалины не изменены.

Анализ крови: Hb – 140 г/л, лейк. – 16,5х10⁹/л, нейтроф. – 78%, СОЭ – 60 мм/час.

Дайте характеристику заболевания сустава. Вероятный диагноз? Какие показатели могут его подтверждать? Роль перенесенной ангины? Какие изменения могут быть на ЭКГ? Какое лечение назначите?

1. Повышается температура, ухудшается общее самочувствие, появляются боли, припухание, покраснение суставов- острый моноартрит, гонит (артрит)

2. Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)

3. ОАК – увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево,

Б\х Крови – повышение уровня альфа2- и гамма-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибрина,

Иммунологическое исследование - ЦИК и С-реактивный белок (показатели воспаления), высокий титр антистрептококковых АТ.( антистрептолизин- о, антидезоксирибонуклеаза –Б)

Бактериологическое ииследование- мазок из зева на В-гемолитический стрептококк группы А

Пункция сустава

4. Роль перенесенной ангины: возбудитель инфекции

5. На ЭКГ – замедление AV – проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала S-T в прекордиальных отведениях, аритмии.

6. НПВС (диклофенак, ибупрофен), пенициллин продленный- экстенциллин по 2, 4 млн ЕД (при непереносимости макролиды), далее пенициллин продленный проф курсами в течение 5 лет.

Задача №2

Больной 45 лет лечился по поводу абсцедирующей левосторонней пневмонии в пульмонологическом отделении. Вчера в 18.00 внезапно появилась сильная боль в левой половине грудной клетки, одышка, сердцебиение, цианоз. После проведения симптоматической терапии состояние больного улучшилось.

Объективно: больной бледен, пульс 100 уд./мин. АД – 110/70 мм рт.ст. При перкуссии притупление в нижних отделах левого легкого. При аускультации слева дыхание ослаблено, прослушиваются разнокалиберные хрипы и в нижних отделах дыхание не прослушивается, справа дыхание везикулярное.

Ваш диагноз? Дополнительные исследования для его подтверждения? Тактика и план лечения?

1. Пиопневмоторакс слева. Эмпиема плевры (резкая боль в грудной клетке, не прослушивается дыхание в нижних отделах левого легкого).

2. R-гр ОГК в 2х проекциях – картина гидропневмоторакса с горизонтальным уровнем жидкости и коллапсом легкого

Узи плевральных полостей - жидкость

Пункция плевральной полости – гной

Дренирование плевральной полости в 7ом межреберье (если эмпиема тотальная, два дренажа – второе и седьмое межреберье), активная аспирация, промывание полости плевры с введением антибиотиков, протеолитических ферментов. В случае наличия бронхоплеврального сообщения активная аспирация недостаточно эффективна, целесообразно провести селективную окклюзию свищ несущего бронха пенополиуретаном/поролоном в устье сегментарного или долевого бронха, дренирующего гнойник.

Консервативная терапия – инфузионная терапия, коррекция гомеостаза, дезинтоксикационная терапия, рациональная антибактериальная терапия (с учетом какими а/б его пролечили до этого), ЛФК.

Задача №3.

Пациентка 27 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на периодически повторяющие боли внизу живота, тошноту, рвоту по утрам, субфебрильную температуру, задержку менструации на три недели.

Месячные с 13 лет, установились сразу, регулярные. Половая жизнь вне брака с 20 лет. Была одна беременность, которая 5 лет назад закончилась медицинским абортом, осложнившимся воспалением придатков, после чего пациентка не предохранялась и не беременела. Соматически здорова.

Общее состояние удовлетворительное. АД – 110/70 мм.рт.ст. Пульс 80 ударов в минуту. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Живот мягкий, несколько болезненный при пальпации в нижних отделах. Физиологические отправления в норме.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотична, из цервикального канала скудные темно-кровянистые выделения. Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка матки цилиндрической формы, движения за шейку матки болезненны. Матка в антеверсии, несколько увеличена, размягчена, безболезненная при пальпации. Слева и сзади от матки нечетко определяется ретортообразное образование размером 4 х 6 см, мягковатой консистенции, болезненное при исследовании. Правые придатки без особенностей. Своды, параметрии свободны.

Предполагаемый диагноз? Дифференциальный диагноз? Какие методы диагностики необходимы для подтверждения Вашего диагноза? Какова врачебная тактика?

1. Ds: Внематочная беременность? Трубный аборт?

-предположительные и вероятные признаки беременности - задержка менструации, слабость, тошнота, рвота по утрам, размягчение матки и ее увеличение, цианотичная шейка ;

-беременность внематочная(трубная) - образование 4 на 6 см сзади слева от матки нечеткое, болезненное, в анамнезе воспалительные заболевания придатков;

- признаки трубного аборта - скудные темно-коричневые выделения из половых путей, нечеткие с-мы раздражения брюшины, приступообразные боли.

2. Необходимо произвести дифференциальную диагностику с маточным абортом, обострением воспалительных процессов придатков матки(сальпингоофорит), дисфункциональными маточными кровотечениями?, апоплексией яичника, аппендицитом, пищевой токсикоинфекцией.

3. Исследования: Определение уровня субъединицы хорионического гонадотропина (ХГ). Это вещество, которое вырабатывается в организме женщины в ответ на присутствие в ее организме плодного яйца. Как при наличии маточной беременности, так и при наличии внематочной, содержание этого вещества должно быть повышено. Однако степень его повышения не соответствует нормам при внематочной беременности, что и является диагностическим критерием. 

УЗИ (которое подтверждает наличие жидкости в животе и образования в области придатков матки; позволяет исключить наличие плодного яйца в полости матки, т.е. маточную беременность.)

Кульдоцентез (пункция заднего свода влагалища) – наличие жидкости, ее характер.

Лапароскопия

4. Лечение:Срочное оперативное лечение применяются 2 вида оперативного вмешательства лапароскопическим доступом: удаление маточной трубы (тубэктомия); удаление плодного яйца и сохранение маточной трубы (туботомия), решается индивидуально.

Билет № 97

Задача №1

Больной 35 лет поступил с жалобами на острые боли в левом коленном суставе,

голеностопных, пястно-фаланговых суставах, слабость, потливость, лихорадку

(до 40°С), резь при мочеиспускании, боль и резь в глазах, гнойное отделяемое из глаз.

Состояние больного средней тяжести. Бледен. Пальпируются единичные лимфоузлы.

Припухлость, покраснение и болезненность указанных суставов. Тоны сердца приглушены,

ЧСС – 92 в минуту, дыхание везикулярное, ЧД – 24 в минуту.

Анализ крови: лейк.11х10⁹/л, СОЭ – 47 мм/час. Кровь стерильная.

Анализ мочи: лейк. 25-30 в п/зр.

Посев отделяемого уретрой: грамположительные палочки и диплококки.Реакция Борде- Жангу отрицательная.

Выделите три патологических синдрома уретрит, конъюнктивит, полиартрит.

Ваш диагноз? болезнь Рейтера

Какое дополнительное исследование мочи показано? на хламидии

О чем говорит отрицательная реакция Борде –Жангу? Отрицает гонорею

Лечебная тактика? НПВС-диклофенак 0,05-2р, макролида-сумомед (азитромицин) 0,25-1р

Задача №2

У больной 43 лет, страдающей митральным пороком сердца, около 6 часов назад появились резкие боли в левой нижней конечности.

Объективно: кожа левой нижней конечности бледная, прохладная на ощупь, пульсация определяется только на бедренной артерии под пупартовой связкой, активные движения в суставах невозможны, пассивные в полном объеме, отека голени нет.

Сформулируйте диагноз? эмболия бедренной артерии, ишемия IIв.

Какое дообследование необходимо? УЗДГ, ангиография

Лечебная тактика? Консервативная-анальгетики, спазмолитики, гепарин 10-15 тыс в\в. Если дальше консервативно-алтеплаза\ тенектеплаза\ стрептокиназа. Или операция-эмболэктомия.

Задача №3

Н., 20 лет, доставлена в гинекологическое отделение машиной скорой помощи. Жалобы на внезапные резкие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, общую слабость, головокружение, тошноту, полуобморочное состояние.

Месячные с 12 лет, установилась сразу, регулярные, умеренные, болезненные в 1-й день. Половая жизнь с 19 лет в браке без средств контрацепции. Последняя менструация два месяца назад. Последний месяц пациентка ощущала нагрубание молочных желез, по утрам тошноту, иногда рвоту, изменение вкусовых ощущений.

Общее состояние средней степени тяжести. АД 80/40 мм.рт.ст. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Кожа и слизистые бледные. Больная заторможена, апатична. Дыхание учащено. Температура тела 37,0º С. Живот напряжен, резко болезненный в нижних отделах, где отмечаются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в отлогих частях живота.

Бимануальное исследование: матка несколько увеличена, мягковатой консистенции, создается впечатление «плавающей» матки. В области придатков справа пальпируется опухолевидное образование без четких контуров, размером 4 х 3 см. Отмечается выпячивание и резкая болезненность заднего свода влагалища, а также болезненность при смещении шейки матки кпереди.

Диагноз? Прервавшаяся внематочная беременность по типу трубного аборта

Дифференциальный диагноз? С апоплексией-в середине цикла, «-« тест на ХГЧ, матка в N. С медленным перекрутом ножки кисты яичника. В пользу трубного аборта: признаки беременности (нагрубание молочных желез, по утрам тошноту, иногда рвоту, изменение вкусовых ощущений, менстр 2 месяца назад, матка увеличена, мягковатая, «плавающая матка»-характерный признак.

Методы исследования, подтверждающие Ваш диагноз? тест на ХГЧ, лучше лапароскопия, пункция заднего свода менее информативна.

Врачебная тактика? Оперативная, лапароскопически\лапаротомия- тубэктомия\ тубоварэктомия..

Билет № 98

Задача №1

На прием к терапевту обратилась женщина 28 лет. Перенесла ОРЗ; в настоящее время отмечает слабость, плохой аппетит, боль в суставах. 1.5 года назад перенесла вирусный гепатит В. Диету не соблюдала.

При осмотре: на коже конечностей и туловище несколько "синяков", ко­торые образуются по словам больной последний год от малейших ушибов. Кожа и склеры иктеричны. Печень увеличена и уплотнена, пальпируется селезенка.

При биохимическом исследовании крови: билирубин свободный 30 мкмоль/л; билирубин связанный - 17 мкмоль/л; АлАт - 500 мкмоль/л; АсАт - 386 мкмоль/л; тимоловая проба - 45 ед; сулемовая проба - 1.7 мл; протромбиновый индекс - 60%. Обнаружены также: Hbs-антиген, НЬе-анти-ген, anti-HBs IgM.

Какая форма желтухи?

Какие биохимические симптомы выявлены?

1. Диагноз заболевания печени?

2. Какое исследование необходимо для точного диагноза?

3. Какое лечение показано?

1. Паренхиматозная.

2. Цитолиз- повышены алат, асат.

3. хронический вирусный гепатит В, активная фаза, ( репликация), средней степен тяжести

4. Пункция печени

5. Противовирусная терапия- альфа-интерферон 5 млн. ед ежедневно 4-6 мес+ ламивудин 100 мг сут длительно. Патогенетическая- урсосан 10-15 мг/сут 2-3 р/д непрерывно 6 мес,

Задача №2

Больная 25 лет перенесла тяжелую фолликулярную ангину. Постепенно боли при глотании прошли, температура стала нормальной. Почувствовала себя здоровой. Через 2 дня вновь поднялась температура до 38⁰С и появились боли при глотании. Левая доля щитовидной железы увеличилась, стала плотной, резко болезненной. Кожа над ней гиперемирована. Появи­лась тахикардия, раздражительность, потливость. Лейкоцитов в крови 14,0х10⁹ л, СОЭ 30 мм/ч. Основной обмен +25%.

1. Ваш диагноз? острый гнойный тиреоидит (струмит)

2. Тактика лечение? в хирургический стационар, дезинтоксикация, антибактериальная терапия (амоксиклав 0,625-2р), если абсцедирование- вскрытие и дренирование.

Задача №3

Ш. 21 года, доставлена в гинекологическое отделение бригадой скорой помощи, с указанием на появление внезапной резкой боли в левой паховой области, после физической нагрузки. Приступ боли сопровождался тошнотой.

Менструальная функция не нарушена, последние месячные две недели назад. Соматически здорова. АД 90/60 мм.рт.ст. Пульс – 100 ударов в минуту. Кожа и видимые слизистые обычной окраски.

Общее состояние удовлетворительное. Со стороны органов грудной клетки без патологии. Живот мягкий, умеренно болезненный в левой паховой области. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Физиологические отправления в норме.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки розовая. Шейка матки конической формы, наружный зев точечный, симптом «зрачка» +++ , выделения слизистые.

Матка в anteversio flecsio обычной формы, величины и консистенции, безболезненна. Придатки справа без особенностей, слева придатки слегка увеличены, чувствительные при осмотре. Своды, параметрии свободны.

Тест на ХГ – отрицательный. Hb – 124 г/л, L – 6,8 х 10⁹ л, СОЭ – 9 мм.рт.ст.

Предполагаемый диагноз? апоплексия левого яичника, болевая форма.

Дифференциальный диагноз? с внематочной беременностью- тест на ХГЧ.

Методы исследования, подтверждающие Ваш диагноз? тест, гинекологическое исследование (матка в N, слизистые розовые, выделения слизистые, увеличены, болезненны придатки справа)

Врачебная тактика? Покой, холод на низ живота, хлорид кальция 10% в\в, этамзилат 12,5 %- 2 мл-2р\с. Мониторинг пульса, АД, ОАК.