Задача № 1
Больной 40 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39оС. Заболел остро, 5 дней назад.
Объективно: состояние тяжелое. ЧД - 32 в минуту. В легких справа в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.
На рентгенограмме затемнение справа соответственно нижней доле несколько полостей с уровнем. Лейкоциты крови - 18 х 109/л со сдвигом влево.
Диагноз заболевания легких и его обоснование?
Вероятный возбудитель? Как его выявить?
Какое антибактериальное лечение показано?
Что следует контролировать в процессе лечения?
Какой метод лечения следует обсудить помимо антибиотиков?
Ответы:
Внебольничная пневмония, правосторонняя нижнедолевая, осложненная абсцедированием. ДН II.
Стафилококк, чаше S. aureus, посев мокроты.
Цефалоспорины (цефтриаксон 1-2г/3 раза, цефатоксим 1-2г/3 раза), β-лактамы (амоксициллин-клавуланат 1,2г/4 раза), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,75г/1 раз, моксифлоксацин 0,4г/1 раз), карбопинемы (имипинем 0,5г/4раза, меропинем 1г/3 раза).
Рентгенологический контроль легких, ОАК-лейкоцитоз .
Антистафилококковая плазма 250 мл в/в капельно через 1-2 дня, антистафилококковый иммунноглобулин10% 5мл в/м,
дезинтоксикационная терапия- 5% р-р глюкозы, УФО-крови.
отхаркивающее – амброксол по 30г 3р/д
анальгетик при плеврите
оксигенотерапия или ИВЛ
при бронхообструкции – р-р эуфиллина 2,4% 2 мл в/в
физио-, леч.гимнастика, массаж грудной клетки
Задача № 2
В приемное отделение поступила больная 20 лет с жалобами на боли в правой подвздошной области. Заболела 1 час назад, появились внезапно острые боли в животе, головокружение, слабость, тошнота. Боли иррадиировали в прямую кишку, крестец. Раньше ничем не болела.
Объективно: больная бледная, температура 36,50С, пульс 110 ударов в мин. Язык чист, влажен, живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Лейкоцитоз 10,0 . 109, эритроцитов 3,1 . 1012, гемоглобин 100 г/л, анализ мочи б/о.
Ответы:
Апоплексия яичника, смешанная форма (сочетание болевой и анемической форм). Гемор шок I степени.
Когда была последняя менструация, какая сейчас половина цикла.Обстоятельства
УЗИ органов малого таза, пункция заднего свода влагалища, ХГТ в моче (тест на беременность для исключения внематочной беременности).Лапароскопия?
Задача № 3
На 3-и сутки после родов родильница 32 лет предъявляет жалобы на боли внизу живота, озноб, головную боль, повышение температуры тела до 38ºС.
В анамнезе одни роды и два медицинских аборта, хронический пиелонефрит с обострением во время данной беременности.
Роды протекали без особенностей, продолжительность -8часов 30 минут, безводный промежуток 13 часов. Родоразрешилась живым мальчиком массой 3450,0, ростом 52 см с оценкой по Апгар 9 баллов.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледные, горячие на ощупь. Язык покрыт беловатым налетом. Молочные железы – умеренное нагрубание. Живот мягкий, матка на 10 см выше лона мягковатая, чувствительная при пальпации. Лохи кровянистые умеренные с неприятным запахом. Мочеиспускание свободное безболезненное. Стула после родов не было.
Предполагаемый диагноз?
План обследования?
Лечение, в случае подтвердившегося диагноза?
Имелись ли предрасполагающие факторы к развитию данного заболевания?
Ответы:
Третьи сутки после самопроизвольных родов через естественные родовые пути. Послеродовый эндометрит.
В обсервацию. Влагалищный осмотр: Матка увеличена, размягчена, ткани отечные. Шейка гипертрофированна, покрыта фибрином. канал открыт. ОАК (воспалительные изменения),сдвиг влево. БХ-крови: гипопротеинемия. ???бактериологическое исследование выделений (показатель бактериальной контаминации экссудата более 105 КОЕ/мл), УЗИ (субинволюция матки, расширенная полость матки,инфильтрация,усиление сосудистого рисунка, можно обнаружить фрагменты последа), гистероскопия (расширенная полость со сгустками крови и налета фибрина, в стенках матки множественные петехиальные кровеизлияния).
Кюретаж или вакуум-аспирация (при остатка плацентарной ткани, плодных оболочках, гемато- и лохиометре) с последующим лаважом полости матки антисептиками (полигексанидом) 2 раза в сутки 1-3 дня, 3-3,5 л /сутки. Рациональная антибактериальная терапия в условиях стационара – амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3-4 раза в сутки или цефтриаксон 2,0 г в/в 1 раз в сутки + метронидазол 0,5 г в/в 3 раза в сутки. на 7-10 дней. Отмена после норм темпер в теч 48ч. Комплекс: противовоспалительная терапия (НПВС), десенсибилизирующая терапия (плазмаферез), инфузионная – 5% глюкоза в/в, седативная, препараты сокращающие матку (метилэргометрин, эргометрин, эрготамин), препараты укрепляющие сосудистую стенку, протеолитические ферменты.
Безводный промежуток 13 часов.Хр пиелонефрит.
Задача № 1
Больной 20 лет, студент. Жалобы на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Лекарства не принимал.
В весеннее время с детства отмечает вазомоторный ринит. Курит по 1,5 пачки в день. У матери - бронхиальная астма.
При объективном и рентгенологическом исследовании патологии в межприступном периоде не обнаружено.
В анализе крови: эозинофилов - 6%.
Какая форма бронхиальной астмы и почему?
Какое предупредительное лечение Вы рекомендуете?
Какое лечение при очередном приступе удушья?
Патофизиология приступа удушья.
Трудоспособность.
Ответы:
Атопическая (или аллергическая) форма: семейный анамнез, другие проявления аллергии (вазомоторный ринит, эозинофилия крови), бессимптомные ремиссии.
Интермиттирующая, легкое течение.
Прекращение курения.
Избегать контакта с аллергенами. Обучение.
Базисная терапия ступень 1 легкая интермиттирующая : нет
неотложная: бета-2-агност корот
Базисная терапия ступень 2 легкая персистирующая под контролем ПСВ – ингаляционные ГКС до 500 мкг(бекламетазон, будесонид, флутиказон) или антогонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст), плюс β2-адреномиметики длительного действия (салметерол, формотерол).
неотложная помощь: Ингаляции беротека или сальбутамола, 6-8 доз в сутки, наиболее оптимально через небулайзер.
Генерализованная бронхиальная обструкции: экссудация, гиперсекреция слизи, гиепрреактивность бронхов.
Трудоспособность сохранена.
Задача № 2
Больной С. 24 лет проснулся утром от резких болей в эпигастрии, накануне в течение недели беспокоила изжога и небольшие боли под ложечкой. В прошлом ничем не болел. Врач скорой помощи после осмотра доставил больного в дежурную больницу с подозрением на острый аппендицит. Состояние больного в приемном покое средней степени тяжести, жалуется на боли в животе, больше справа.
Объективно: температура 36,80С, пульс 84 удара в минуту, язык обложен, сухой. Живот напряжен, болезненен в правой подвздошной области, перитонеальные симптомы положительны. Болезненность и напряжение отмечаются в эпигастрии, правом подреберье. Размеры печени по Курлову определить не удается.
Ответы:
Язвенная болезнь желудка и ДПК, осложненная перфорацией язвы.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости в положении стоя (для выявления свободного газа в брюшной полости), ФГДС+биопсия, УЗИ органов брюшной полости на наличие свободной жидкости в брюшине.
Молодой возраст, не длительный язвенный анамнез, удовлетворительное состояние – операция выбора: ушивание перфоративной язвы.
Комплексная терапия в послеоперационном периоде: 1. обезоливание; 2.антибактериальная терапия; 3.противоязвенная терапия; Если Н.р.+,то эрадикационная терапия. 4.профилактика тромботических осложнений; 5.гемодинамическая и респираторная поддержка; 6.иммуностимулирующая терапия; 7 .гормонотерапия; 8. экстракорпоральные методы детоксикации
Задача № 3
Т., 29 лет, поступила в родильное отделение с жалобами на скудные темно-кровянистые выделения из половых путей. Предыдущая беременность закончилась срочными родами без осложнений. Первая половина настоящей беременности протекала благоприятно, последние 2 месяца консультацию не посещала. В течение последнего месяца отмечает отеки на ногах, прибавка в массе за беременность 16 кг. Болевых ощущений нет.
При поступлении АД 180/100 мм. рт. ст., значительные отеки ног и передней брюшной стенки, белок в моче 3,3 г/л. ОЖ-86 см, ВДМ -36см, родовой деятельности нет. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, сердцебиение 136 ударов в минуту, ритмичное, приглушено.
Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка матки сформирована, пропускает исследующий палец, плодный пузырь цел, ткань плаценты не определяется, головка плода подвижна над входом в малый таз, мыс недостижим, выделения из цервикального канала кровянистые, в процессе влагалищного исследования усилились. Общая кровопотеря 250 мл.
Ответы:
Беременная пропустила 3 явки в женскую консультацию (33, 36, 38), в связи с чем не было вовремя диагносцированно осложнение данной беременности – гестоз и беременная не получала адекватной терапии и не была взята на диспансерное наблюдение и госпитализирована в дородовое отделение.
Вторая беременность 38-39 недель. Положение плода продольное, предлежание головное. Преэклампсия тяжелая(отеки , АГ, протеинурия). ПОНРП легкой –среднетяжелой степени, частичная краевая ( кровотечение 250 мл наружное, отслойка оболочек, нет болевого синдрома). Возможное осложнение: ДВС-синд, коагулопатия. Маловодие.
Госпитализация в отдРИТ. Проведение интенсивной терапии совместно с реаниматологам в течение 2-4 часов (предоперационная подготовка) – магния сульфат 4 г в первые 20 минут, далее 2-4 г/час (суточная доза – 25 г), гипотензивная терапия (клонидин, метилдопа, атенолол, метопролол, небивилол), нормолизация ОЦК, реологических и коагуляционных свойств крови (р-р Рингера, ГЭК (стабизол), СЗП), дезагриганты (пентоксифилин), кислородотирапия, эуфиллин. Ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс). Транексамовая кислота (трансамча). КТГ. Группа крови, резус, БХ,коагулограмма, ОАМ. Мочевой катетер.Родоразрешение путем КС под регионарной(спинальной) анестезией.
Задача №1
У больного 60 лет в течение 10 лет отмечаются загрудинные боли утром при ходьбе, быстро проходящие при остановке или приеме нитроглицерина. Регулярно не лечился. Курит по 10 сигарет в день. Несколько часов назад развились интенсивные боли за грудиной, не полностью купирующиеся нитроглицерином. Госпитализирован в БИТ.
Объективно: рост - 170 см, масса тела - 80 кг, АД - 120/80 мм рт.ст. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. Во время осмотра появились повторные загрудинные боли, потребовавшие применения морфия.
На ЭКГ левограмма, отрицательный Т3, АлАТ, АсАТ повторно - 0,4-0,5 ммоль/л/ч.
Основное заболевание?
Оцените происхождение болевых приступов, аргументы "за" и "против" инфаркта миокарда.
Методы контроля за больным?
Тактика лечения?
Ответы:
ИБС. Стенокардия напряжения. ИМ???
Нестабильная стенокардия или ИМ. Против ИМ – ЭКГ, отсутствие гиперферментемии.За- применение морфия
Повторно ЭКГ, ферменты-1КФК,2тропонины, гемодинамика. Планово: Бх-крови-липидный спектр, АЛАТ,АСАТ.
Постельный режим, аспирин-разжевать и под язык и/или клопидогрель, гепарин, нитраты Нитроглицерин 0,0005 (если инфаркт, то в/в сначала), β-блокаторы (Небиволол0,005) , статины (аторвастатин 0,02), ингибиторы АПФ(Пириндоприл А 0,005) или блокаторы рецепторов ангиотензина II.
Задача № 2
Больной 45 лет в течение 20 лет страдает хроническим бронхитом, в течение 10 лет приступы бронхиальной астмы. Час назад внезапно при кашле почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки и удушье.
ОБЪЕКТИВНО: состояние тяжелое, положение вынужденное – больной сидит, тело покрыто холодным потом, кожные покровы цианотичны. Правая половина грудной клетки в дыхании не участвует, перкуторно справа тимпанит, голосовое дрожание ослаблено. Аускультативно: справа дыхание не прослушивается, слева жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧД – 36 в минуту. Левая граница сердца определяется по средней подмышечной линии, тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс – 100 в минуту. АД – 85/60 мм рт. ст. печеночная тупость не определяется.
Какое осложнение произошло?
Методы исследования, подтверждающие данное осложнение?
Как объяснить развитие дыхательной недостаточности, падение АД?
Тактика при оказании неотложной помощи?