Ответы:
Незавершенный первый момент родов при затылочном предлежании. Отклонение стреловидного шва к мысу указывает на передний асинклитизм. Длительное стояние в одном положении и развитее родовой опухоли.
Второй период, вторых срочных родов, при беременности 39-40 недель. Асинклитическое вставление головки, передний асинклитизм. Клинический узкий таз II степени. Дискоординация родовой деятельности (возможно тотальная дистония матки, с угрозой разрыва нижнего сегмента). Крупный плод. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Срочное оперативное родоразрещение путем кесарево сечения под эндотрахеальном наркозом.
Задача № 1
Больной 54 лет вызвал СМП в связи с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, головную боль, тошноту. В течение 6 лет страдает гипертонической болезнью, систематически гипотензивных препаратов не принимает. Рабочее АД - 140/80 мм рт.ст. Состояние ухудшилось в течение 6 часов: нарастала головная боль, тошнота. Около 40 минут назад появился приступ "раздирающих" болей за грудиной, позже - с иррадиацией в межлопаточную область. На прием нитроглицерина - усиление головных болей.
При осмотре врачом СМП состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия кожи лица. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие рассеянные хрипы. Систолический шум над аортой. АД - 230/120 мм рт.ст. Пульс - 88 в минуту. Пульсация на левой лучевой артерии ослаблена-асимметрия пульса. Печень у края реберной дуги. ЭКГ - ритм синусовый, гипертрофия и перегрузка левого желудочка.
Ответы:
Расслаивающей аневризмы дуги аорты.
Систолическое до сист120 mmHg.
Показана госпитализация в реанимационное отделение стационара, имеющего отделение сосудистой хирургии.
Задача № 2
Больной предъявляет жалобы на повышенную саливацию, чувство царапанья в горле, неловкость при глотании, кашель.
Периодически после начала еды появляется дисфагия и припухлость на шее. Иногда, чтобы проглотить пищу, приходиться принимать вынужденное положение, при этом, слышны булькающие звуки и припухлость исчезает.
Ответы:
Дивертикул пищевода (пульсионный или тракционный сказать не возможно), глоточно-пищеводной локализации (Цинкеровский или пограничный).
ФГДС. Рентгеноскопия и графия пищевода с контрастированием.
Наблюдение показано при небольших ДП без признаков воспаления и отсутствии жалоб у больных преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В остальных случаях показано иссечение дивертикула (дивертикулэктомии) с последующим восстановлением пищеводной стенки. При небольшом ДП выполняют его инвагинацию (вворачивание в просвет пищевода) с дополнительным укреплением швов стенки местными тканями.
Задача № 3
Первобеременная, 23 лет, направлена из женской консультации в отделение патологии беременных. Срок беременности 7-8 недель. В течение 10 дней тошнота и рвота до трех раз в сутки, женщина обратилась в женскую консультацию, ей были даны рекомендации по режиму питания, назначена седативная терапия. В последние дни рвота участилась до 12-15 раз в сутки, женщина потеряла в весе 3,5 кг, появилась слабость, головокружение.
Бригадой СМП произведено: морфий 1% 1.0 п/к, затем дроперидол и фентанил п/к, дигоксин 1.0 в/в, допамин в/в, начиная с 5 мкг/кг. Через 30 минут АД повысилось до 95/70 мм рт.ст. и больной был госпитализирован.
1) Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад?
2) Как оценить ночной приступ болей?
3) Что ожидается на ЭКГ?
4) Оцените лечение СМП.
Ответы:
ИБС. Впервые возникшая СН(до месяца).
Инфаркт миокарда или острый коронарный синдром.
Q-образующий инфаркт миокарда (патологический зубец Q, подъем сегмента ST, коронарный Т или впервые выявленная полная блокада левой ножки пучка Гисса).
Госпитализация. Для обезболивания достаточно фентанила с дроперидолом, морфий лишний. Дигоксин противопоказан при остром инфаркте миокарда. При подъеме сегмента ST на ЭКГ показан тромболизис (стрептокиназа, альтеплаза). Аспирин разжевать и под язык.Нитроглицерин
Задача № 2
Больной, 44 лет, госпитализирован в стационар в порядке оказания экстренной помощи. Заболел внезапно: появилась обильная, повторная кровавая рвота. Из анамнеза удалось выяснить, что пациент много лет злоупотреблял алкоголем. При обследовании больного обнаружена большая плотная селезенка. Печень не пальпировалась.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса 60,5 кг. Кожные покровы бледные, сухие. Пульс до 100 уд/мин. АД 100/50 мм рт.ст. Температура тела 36,8. Реакция мочи на ацетон резко положительная.
Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка конической формы, наружный зев закрыт, матка в антефлексии, увеличена до 6-7 недель беременности, несколько ассиметрична, мягковата, подвижна, безболезненна. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения слизистые, умеренные.
Ответы:
Беременность 7-8 недель. Рвота беременных тяжелой степени.
Госпитализация. Лечебно-охранительный режим. Нормализация функции ЦНС и подавление рвотного центра (галоперидол, дроперидол 1 мл в/м 1-2 раза в сутки, тиэтилперазин, метоклопрамид 2 мл в/м 2 раза в сутки, атропин 0,1% 0,5 мл в/м 1-2 раза в сутки), инфузионная терапия кристалойды (р-р Рингера, трисоль, хлосоль) парентеральное питание (р-р глюкозы, р-р аминокислот, жировые эмульсии), препараты нормализующие метаболизм (рибофлавин 1% 1 мл в/м, витамин С 5% 5 мл в/м, актовегин 5 мл в/м, эсснциале 5 мл в/в). Неэффективность терапии служит показанием для прерывания беременности (отсутствие эффекта в течение 3 дней, прогрессирующая кетонурия в течение 3-4 дней, нарушение функции ЦНС (адинамия, апатия, бред, эйфория), гипербилирубинемия 100 скмоль/л является критической, желтушное окрашивание склер и кожи).
Задача № 1
В терапевтическое отделение доставлен больной 68 лет в тяжелом состоянии. После обследования выставлен диагноз: ИБС, стабильная стенокардия III ФК, постинфарктный кардиосклероз, НК 3 стадии. ХСН???
При рентгеновском исследовании - в области верхушек легких единичные плотные очаги, кальцинаты, в правой плевральной полости - жидкость.
Анализ плевральной жидкости - относительная плотность 1010, проба Ривальта отрицательная, лимф. - 40%, нейтр. - 10%, эоз. - 3%, единичные эритроциты.
Ответы:
Транссудат (плотность менее 1015 г/л, отрицательная проба Ривальта(Экссудаты содержат серомуцин (соединение глобулиновой природы), дающий положительную пробу (денатурацию) со слабым раствором уксусной кислоты. В цилиндр наливают 100—150 мл дистиллированной воды, подкисляют 2—3 каплями ледяной уксусной кислоты и добавляют по каплям исследуемую жидкость. Падающая капля экссудата образует помутнение в виде белого облачка, опускающегося до дна сосуда. Капля транссудата не образует помутнения, или оно бывает незначительным и быстро растворяется).
Застойная сердечная недостаточность (нельзя исключить туберкулез плевры (односторонний выпот, преобладание лимфоцитов в клеточном составе), возможно сочетание причин).
Перенесенное ранее воспаление, в том числе туберкулез легких.
Пациент 45 лет госпитализирован с жалобами на периодическую тупую ноющую боль в поясничной области слева. Считает себя больным 6 месяцев. Не обследовался, периодически возникавшую тупую ноющую боль связывал с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника. В результате проведенного комплексного обследования (экскреторная урография, спиральная компьютерная томография с денситометрией) выявлен камень лоханки левой почки размером 1,2 см. Анализ крови: эритроциты 4,4х109/л, лейкоциты 8,6х109/л, гемоглобин 133,2 г/л, СОЭ 10 мм/ч, общий белок 6,9 г/л, глюкоза 9,8 ммоль/л, креатинин 120 мкмоль/л. Анализ мочи: рН 5, удельный вес 1012, лейкоциты 0-1-2 в п./зр., эритроциты 0-2 в п./зр. Проба Нечипоренко: лейкоциты 1500, эритроциты 250.
ВОПРОСЫ: Сформулируйте диагноз. Какой метод лечения является выбором у данного пациента?
Задача № 2
У больного 50 лет обнаружен рак среднегрудного отдела пищевода. Рентгенологически: протяженность участка поражения до 8 см смещаемость его по отношению к телам позвонков при глотании, перемене положения тела ограничена. По данным компьютерной томографии имеются единичные регионарные метастазы, отдаленных нет.
Заключение гистологического исследования: плоскоклеточный рак. Общее состояние удовлетворительное. Астенического телосложения. За время болезни похудел на 10 кг. Сопутствующих заболеваний не выявлено.
Ответы:
Плоскоклеточный рак среднегрудного отдела пищевода стадия IIБ (Т2, N1, M0).
Рентгеноскопия пищевода, ФГДС с биопсией, КТ или МРТ грудной клетки и печени, рентгенография костей (для поиска метастаз).
Двухэтапное радикальное лечение, на первом этапе субтотальная резекция пищевода с удаление регионарных лимфатических узлов и наложением гастростомы, на втором пластики пищевода из желудка.
Задача № 3
О., 23 лет, первобеременная, поступила в отделение патологии беременных 16 февраля. Последняя менструация 25 – 28 мая прошлого года. Наблюдалась в женской консультации регулярно, с 36 недель появились отеки на ногах, за последнюю неделю прибавила в весе 3 кг. 16 февраля на приеме у врача АД 140/90 мм.рт.ст., по поводу чего была направлена в стационар для лечения гестоза. ОЖ – 94 см. ВДМ – 37 см. при обследовании – протеинурия 0,198 г/л, показатели периферической крови, биохимические анализы - без отклонений от нормы. За время наблюдения в отделении патологии беременных – нормотензия.
20 февраля в 1 ч. 30 мин излились светлые околоплодные воды и появились первые схватки, которые развились в регулярную родовую деятельность. В родах АД повысилось до 150/100 мм.рт.ст., проводилась управляемая гипотония пентамином, сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 138 ударов в минуту.
20 февраля в 12 часов жалобы на усиление болей во время схваток головную боль, боль в эпигастрии, через 20 минут возник припадок судорог с потерей сознания. АД 180/110 мм.рт.ст. В условиях общего наркоза проведено влагалищной исследование: открытие шейки матки полное, плодного пузыря нет; предлежит головка, удается определить свободную нижнюю треть крестцовой впадины, вся внутренняя поверхность лона прикрыта головкой плода. Ости седалищных костей достигаются с трудом; стреловидный шов в левом Косов размере, с тенденцией в прямой, малый родничок справа спереди. Таз емкий, мыс недостижим.
Диагноз?
Тактика на данном этапе?
Лечебно-диагностические мероприятия?
Были ли допущены какие-либо ошибки в ведении родов?
Ответы:
Второй период, первых срочных родов, при беременности 38-39 недель. Эклампсия.
Завершение родов через естественные родовые пути наложением акушерских щипцов под общей анестезией.
Купирование и профилактика приступов эклампсии, восстановление функции жизненно важных органов. Сульфат магния 4 г струйно, далее 2 г/час, 20 мг диазепама, миорелоксанты, ИВЛ, гипотензивная и инфузионная терапия.
Оптимально использовать эпидуральную анестезию, а не управляемую гипотензию. Недопустимо ведение родов в течение 12 час при гестозе и АД 150/100 мм рт.ст. Введение утеротонических средств (окситоцин, динопрост) для родостимуляции, перинеотомия или эпизеотомия, акушерские щипцы или оперативное родоразрешение – для быстрого родоразрешения.
Задача № 1
Мужчина 29 лет заболел остро: повысилась температура до 38оС, появились сильные боли в левом боку при кашле и дыхании. Состояние средней тяжести, ЧД - 24 в минуту, легкий цианоз губ, предпочитает лежать на левом боку. При перкуссии звук несколько укорочен слева в нижних отделах, в подмышечной области шум трения плевры.
В анализе крови: лейк. -12,5х109/л, СОЭ - 29 мм/час.
При рентгеноскопии: ограничение подвижности левого купола диафрагмы-плеврит, обызвествленные внутригрудные лимфатические узлы в области правого корня-tbc.