Немедикаментозные методы лечения (эфферентные методы детоксикации, УФОК, лазеротерапия и др.).
Общесоматические причины:
Инфекции, интоксикации
Эндокринные заболевания
Патологически измененный миометрий
Генетическая патология миоцитов
Ятрогенные факторы:
Необоснованное или чрезмерное применение родостимуляторов, токолитиков, спазмолитиков.
Наложение выходных акушерских щипцов, показано проведение срединно-латеральной эпизиотомии.
Больной 61 год. Жалобы на остро возникшие резкие боли в правой стопе. Ранее - приступы почечной колики. Масса тела 98 кг, рост 170 см. В области первого плюсне-фалангового сустава гиперемия, припухлость, резкая болезненность при пальпации и движении. Тофус на мочке уха. АД 190/105 мм рт ст. Мочевая кислота 595 мкмоль/л.
ВОПРОСЫ: Диагноз? Тактика купирования артрита? Лечение после купирования обострения? Ваши назначения по поводу артериальной гипертензии?
Больной 76 лет предъявляет жалобы на несколько затрудненное мочеиспускание по утрам, ночную поллакиурию до 2 раз, периодически возникающие императивные позывы к микциям. Из анамнеза известно, что эти жалобы беспокоят на протяжении 2х лет. За последний год отмечает ухудшение. При лабораторном исследовании крови и мочи патологических изменений не выявлено. Уровень простатспецифического антигена сыворотки крови 1,4 нг/мл.
ВОПРОСЫ: Предварительный диагноз? Какие необходимы дополнительные методы исследования? Какова тактика лечения?
Задача № 1
Больного 62 лет в течение 8 лет беспокоят боли в области сердца. Боли возникают при прохождении 400-500 метров, подъеме на один этаж, длятся несколько минут, проходят в покое и после приема нитроглицерина.
Определите форму и функциональный класс стенокардии? Какова основная причина заболевания? Каков основной механизм действия нитроглицерина?
Стенокардия напряжения, ФК 2.
Атеросклероз.
Периферический вазодилататор венозного действия. Улучшения кровенаполнения сосудов .
Задача № 2
Больная 52 лет при обращении к врачу жалуется на периодические приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, повышение температуры. Последний месяц приступы участились, стали сопровождаться желтухой. Боли и желтуха проходят после приема но-шпы.
Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 80 уд/мин, склеры иктеричные. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, желчный пузырь не определяется. Билирубин сыворотки крови 40 ммоль/л, прямой – 30 ммоль/л, непрямой – 10 ммоль/л.
Сформулируйте диагноз. Какое дообследование показано? Предполагаемое лечение?
ЖКБ. Хр.калькулезный холецистит, обострение. Холедохолитиаз? Механическая желтуха.
ОАК, ОАМ, б/х анализ крови. УЗИ органов брюшной полости. ФГДС с осмотром БДС. ЭРХПГ.
Оператвное: холецистэктомия с холедохотомией, извлечением камней из протока холедоха и последующим дренированием холедоха. Контроль: интраоперационная холангиография.
Задача № 3
С., 35 лет, поступила в родильный дом со схватками, продолжающимися в течение 4-х часов. Две предыдущие беременность закончились неосложненными родами, третья – медицинским абортом, без осложнений. Данная беременность доношенная, протекала с явлениями анемии легкой и средней степени. В 36 – 37 недель однократно появились кровянистые выделения из половых путей, к врачу не обращалась.
Общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. АД 120/80 мм.рт.ст. положение плода продольное, головное. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Схватки 3 за 10 минут. По 30 – 40 секунд, средней силы. Hb -86 г/л.
Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 7 см, плодный пузырь цел, плодные оболочки шероховатые, по краю шейки матки слева определяется плацентарная ткань. Головка прижата ко входу в малый таз. Во время исследования из половых путей появились кровянистые выделения в объеме 150 мл.
Диагноз: I период III срочных родов, активная фаза. Краевое предлежание плаценты, кровотечение. Отягощенный акушерский анамнез.
Произведено вскрытие плодного пузыря. Излилось умеренное количество околоплодных вод, окрашенных кровью, головка прижалась ко входу в малый таз, кровотечение прекратилось. Сердцебиение плода ритмичное, 140 уд/мин. Решено продолжить консервативную тактику.
Через 2 часа роженица самостоятельно родоразрешилась живой девочкой массой 3900,0 г и ростом 54 см., через 15 минут началось обильное кровотечение, в течение 3-5 минут кровопотеря составила 350 мл крови. Учитывая суммарную кровопотерю 500 мл (150+350мл), проведено ручное отделение плаценты и выделение последа на фоне инфузии 400 мл физиологического раствора с окситоцином. Осмотр последа: целостность плаценты сохранена, по ее краю обнаружены темные, плотно прикрепленные сгустки. Матка на уровне пупка, дряблая. Во вторую локтевую вену начата инфузия рефортана. Кровотечение продолжается, вытекающая кровь без сгустков, Общая кровопотеря 900 мл. Кожные покровы бледные, теплые, пульс 120 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения, АД 60/30 мм.рт.ст. Время свертывания по Ли-Уайту 16 минут, спонтанный лизис сгустка 10мин.
Лабораторные данные: Hb - 85г/л, L - 2,5х1012/л, Ht - 30%, Tr - 100х109/л, СОЭ 40 мм/ч, фибриноген 1,0 г/л, АЧТВ - 50 сек, продукты деградации фибрина ++).
Диагноз? Врачебная тактика на данном этапе? Были ли допущены тактические ошибки при ведении родов?
Ранний послеродовый период. Задержка доли плаценты. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Гемморагический шок 3. ДВС синдром.
Операция экстирпация матки с дренированием брюшной полости, влагалище оставляют не зашитым. Если кровотечение будет продолжаться из культи влагалища на фоне развернутой картины ДВС-синдрома необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий.
Введение окситоцина нужно было начать с конца периода изгнания, включая последовый период и первые 2 часа раннего послеродового периода. После осмотра плаценты нужно было произвести дополнительное ручное обследование полости матки с целью удаления дополнительной дольки плаценты. И если бы тонус матки не восстановился необходимо было ввести дополнительно утеротонические средства и произвести наружно-внутренний массаж матки на кулаке.
Задача № 1
Больного 53 лет в течение года беспокоят приступы болей за грудиной длительностью 10-15 минут, возникающие чаще ночью в предутренние часы. Физическую нагрузку переносит хорошо.
Стенокардия Принцметала.(васпастическая)
Спазм коронарных артерий.
β-блокаторы (т.к. на высоте боли возможно появление АV-блокады, следовательно в-блокаторы могут удлинять приступ).
Задача № 2
В приемный покой доставлена 60-летняя больная с диагнозом острый холецистит. Больная предъявляет жалобы на постоянные боли, больше в эпигастрии без иррадиации. Больна сутки, принимала спазмолитики, боли не купируются. При объективном осмотре хирург обнаружил иктеричность склер, тахикардию 84 уд./мин, болезненность в эпигастральной области и правом подреберье при пальпации. Живот мягкий, перитонеальных симптомов нет, желчный пузырь не определяется. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см. При параклиническом обследовании выявлена умеренная гипербилирубинемия за счет прямой фракции, амилаземия, на УЗИ несколько увеличенный в размерах желчный пузырь с утолщенной до 3мм стенкой, в просвете лежит смещающийся при изменении положения тела конкремент 2х2см, общий желчный проток 11 мм.
Острый панкреатит? Острый калькулезный холецистит? Холедохолитиаз? Механическая желтуха.
Госпитализация. Проведение ФГДС с осмотром БДС, ЭРХПГ, КТ. Необходимо установить причину желчной гипертензии (исключить опухоль БДС и головки поджелудочной железы, стриктуру БДС, холедохолитиаз, отек головки поджелудочной железы).
Тактика лечения будет зависить от находки.
Лечение следует начать с консервативной терапии (инфузионная терапия, спазмолитики, для ликвидации энзимной токсинемии контрикал, гордокс в/в капельно; с целью подавления секреторной активности гастропанкреатодуоденальной зоны: дстрогое ограничение приема пищи, назогастральный зонд, ИПП (омез) и аналоги соматостатина (октреатид, сандостатн)).
Задача № 3
Первобеременная, 25 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности, в родах 4 часа. Две недели назад появились отеки, затем повысилось АД до 130/90 – 140/90 мм рт.ст., белок в моче до 0,099-0,132 г/л. От госпитализации категорически отказалась. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Рост 168 см, масса 80 кг. Пульс 80 уд/мин, АД 140/90-150/100 мм рт.ст. ОЖ 105 см, ВДМ 38 см. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода приглушено, ритмичное 146-150 уд/мин. Воды целы. Выражены отеки голеней и передней брюшной стенки.
Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие 2 см, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Плодный пузырь цел. Мыс не достижим. Назначен папаверин 2%-2,0 в/м.
Через 2 часа жалобы на головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту. Затем развился судорожный припадок с кратковременной потерей сознания.
Под наркозом проведено влагалищное исследование № 2: шейка матки сглажена, открытие 3 см, плодный пузырь цел (вскрыт инструментально), предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева. Подтекают воды, окрашенные меконием.
Диагноз? Оценить назначения в родах? Дальнейшая тактика? Лечение в послеродовом периоде?
1ый преиод 1х срочных родов при беременности 40 недель, положение продольное, предлежание головное, первая позиция. Эклампсия в родах.
Неадекватное назначение папаверина. Необходимо было проводить интенсивное лечение гестоза средней степени тяжести, классического варианта, а также ускорить созревание шейки матки (введение препидил-геля), произвести родовозбуждение, амниотомию и последующее введение утеротонических средств.
Родоразрешить путем операции кесарево сечения в экстренном порядке, интенсивная терапия эклампсии.
Введение утеротонических средств (с целью профилактики кровотечения), продолжить комплексную терапию эклампсии (седация, гипотензивная терапия, нормализация волемических показателей, реокоагуляционных показателей крови, антиоксидантная терапия, регуляция водно-солевого обмена, нормализация метаболизма).