1. Ваш клинический диагноз?

2. Наиболее вероятная этиология заболевания?

3. Какое лечение показано больному?

Ответы:

1. Острый инфекционный (специфический- тубер?) фибринозный или сухой плеврит диафрагмальный левосторонний.

2. Mycobacterium tuberculosis.

3. Специфическое лечение противотуберкулезными препаратами (четырех компонентная схема: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол), НПВС-патогенет и обезболив. (диклофенак, иубупрофен 200 мг 3-4 р/сут, кеторолак), дезинтоксикационная терапия.

Задача № 2

Больной 42 лет, внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре состояние больного средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно, часто меняет положение. Температура нормальная, пульс 112 в минуту. Язык влажный. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Выше и слева от пупка определяется овоидной формы туго – эластическое образование, перистальтические шумы над ним не выслушиваются. При ректальном исследовании анус зияет, ампула прямой кишки расширена, пустая. Рентгенологически имеются множественные чаши Клойбера, тонкий кишечник вздут.

1. Ваш диагноз и тактика лечения?

2. Какой дополнительный метод диагностики можно использовать?

Ответы:

1. Острая механическая (странгуляционная) тонкокишечная непроходимость. Оперативное лечение (резекция узла, наложение анастомоза край в край, санация брюшной полости и ее дренирование).

2. Пассаж бария по ЖКТ, энтерография (через зонд в тонкий кишечник вводиться барий, предварительно аспирируется содержимое кишечника), ирригография, лапороскопия.

Задача № 3

Первобеременная 25 лет, доставлена в родильный дом 6 апреля машиной скорой помощи. С 17 лет наблюдается по поводу артериальной гипертензии у терапевта, отмечает периодически повышение АД до 140/90 мм рт.ст. Последняя менструация 19.06. Беременность 1-я. В сроке беременности 18 недель АД стабилизировалось на цифрах 130/80-140/100 мм рт.ст., по поводу чего лечилась амбулаторно. С 31.03 отметила отеки на ногах и прибавку массы на 2 кг за неделю. От предложенной госпитализации категорически отказалась в связи с предстоящей сдачей экзаменов. 06.04 внезапно появились яркие кровянистые выделения из половых путей. Родовой деятельности нет.

Общее состояние удовлетворительное. Головной боли нет, зрение ясное. Рост 166 см, масса 78,6 кг. Кожные покровы нормальной окраски, видимых отеков нет. Пульс 92 уд/мин, АД 100/60-100/60 мм рт.ст. Матка возбудима, положение плода продольное, головка над входом в малый таз, сердцебиение плода 152 уд/мин, глухое, слева ниже пупка.

Влагалище не рожавшей, шейка матки без патологии, сформирована, цервикальный канал закрыт, из зева умеренные выделения. Общая кровопотеря около 100 мл.

При УЗИ плацента расположена по задней стенке матки, ближе к дну. Кровянистые выделения продолжаются в небольшом количестве.

1. Какова причина кровотечения?

2. В чем опасность возникшего осложнения?

3. Какова акушерская тактика?

Ответы:

1. Частичная отслойка нормально расположенной плаценты, легкой степени.

2. Прогрессирование отслойки, острая гипоксия плода, матка Кувелера, гипотоническое кровотечение в третьем периоде, ДВС-синдром.

3. Программированные индуцированные роды через естественные родовые пути, с постоянным мониторингом плода, сократительной способности матки, гемодинамики роженицы. При прогрессировании отслойки или острой гипоксии плода – кесарево сечение.

Билет №10

Задача № 1

У больной 45 лет внезапно появилась лихорадка до 39^оС, потрясающие ознобы, обильная потливость, одышка(пневмония), резкие колющие боли в груди справа при углублении дыхания (плеврит), отрывистый сухой кашель. Положение больной в постели вынужденное, полусидячее, на правом боку(правосторонний). ЧД - 28 в минуту. Дыхание поверхностное. Пульс - 120 в минуту.

При осмотре отмечено некоторое выбухание и отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа. В этой области пальпацией отмечено отсутствие голосового дрожания, резкое притупление звука и ослабленное дыхание.

1) Ваш диагноз? 2) Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза? 3) План рекомендованного Вами лечения?

ответ:

1) Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. Дн 3. Осложненная плевральным выпотом справа??

2) ОАК, ОАМ R- графия ОГК в 2-х проекциях+ в динамике ;УЗИ плевральной полости+ диагностическая плевральная пункция при наличии жидкости по УЗИ, исследование мокроты +Бак+КУМ 3х кратно. ЭКГ.

3)Госпитализация в пит. Цф. Цефтриаксон 1,0 в/в 2 раза в день; Макролид – азитромицин 0,5 , Респ фторхин:левофлоксацин 0,5

Детоксикационная 5% р-р глюкозы 500 мл+ KCI 5%- 20 мл+MgSO4 – 5 мл в/в капельно;

Оксигенотерапия

Бронхолитики: эуфиллин в/в ст для улучшения дыхания или ингаляции сальбтамолом через небулайзер 3 раза в день. амброксол 0,03 г. 3 раза в день;

в/м анальгин+ димедрол; При подтверждении пионевмоторакса- дренирование плевральной полости и лечение в условиях торакального отделения.

Задача № 2

Больной П., 78 лет, обратился с жалобами на наличие выпячиваний в обеих паховых областях, которые легко вправляются в положении лежа.

Из анамнеза выяснено, что в течение 3 последних лет стали частыми позывы на моче­испускание, появились затруднения при мочеиспускании. Моча выделяет­ся тонкой, вялой струей, в связи с чем он вынужден натуживаться. Год назад больной заметил в обеих пахо­вых областях округлой формы выпячивания, исчезающие в горизонтальном положе­нии. Образования эти безболезненные, мягкой консис­тенции.

Объективно: в обеих паховых областях имеются грыжевые выпячивания размером 5х5 см, шаровидной формы, мягко-эластической консистенции, содержимое свободно вправляется в брюшную полость. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пахового канала круглой формы, диаметром 2,5 см.

1. Ваш диагноз?

2. Тактика лечения?

ответ:

1) двухсторонняя прямая паховая грыжа. ДГПЖ.

2)консультация уролога, лечение основного заболевания направленное на улучшение оттока мочи. ношение бандажа. амбулаторное наблюдение у хирурга.

Задача № 3

О., поступила в родильное отделение в латентной фазе I периода I срочных родов. В анамнезе – 2 медицинских аборта, один из которых осложнился эндометритом. Через 2 часа после поступления в стационар родоразрешилась живым доношенным мальчиком массой 4100, длиной 54 см с оценкой по шкале Апгар 9 баллов. Через 10 минут после рождения ребенка самостоятельно отделилась плацента и выделился послед. Через 5 мин появились кровянистые выделения из половых путей. Матка при наружном осмотре мягкая, без четких контуров. Проведен наружный массаж матки, в/в введено 0,2 мкг метилэргобревина, начата инфузия окситоцина (5 ЕД) со скоростью введения 35 капель в минуту. Кровотечение продолжается, кровопотеря достигла 600 мл. Проведена операция ручного обследования полости матки, кровопотеря во время операции – 300 мл. Удалены сгустки крови, участков плацентарной ткани не обнаружно. Стенки матки целы. Матка сократилась, плотная. Через 20 минут при контрольном осмотре матки выделилось 500 мл крови со сгустками, кровянистые выделения продолжаются. Выполнена баллонная тампонада матки. Кровотечение остановилось, баллон выделился самостоятельно через 40 минут. Через 30 минут после выделения баллона из половых путей вновь появились кровянистые выделения, матка дряблая, вытекающая из влагалища кровь образует рыхлые сгустки. Общая кровопотеря 1500 мл, кровотечение продолжается, появилась выраженная одышка, бледность кожного покрова, пульс участился до 110 уд/мин, слабого наполнения. АД 90/70 мм рт. ст. на обеих руках, частота дыхания 28 в мин. Лабораторные данные: время свертывания по Ли-Уайту 20 минут, спонтанный лизис сгустка 10 мин.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Дальнейшая тактика? Были ли ошибки в ведении?

гипотоническое кровотечение в последовом периоде. Как одна из причин может быть патология системы гемостаза. Геморрагический шок II ст. инфузионная терапия: кристаллоиды - стерофундин 500 мл. раствор рингенра 500 мл. коллоиды- венофундин 1000 мл. свежее замороженная плазма 500 мл. подготовка к операции ампутация или экстирпация матки.

Билет №11

Задача № 1

Больная 32 лет, поступила с жалобами на одышку при ходьбе. С детства частые ангины. В 15-летнем возрасте болели и припухали суставы. В возрасте 20 лет диагностирован порок сердца, в течение полугода одышка при ходьбе.

Объективно: общее состояние средней тяжести. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2.0 см, грубый систолический шум на верхушке, акцент II тона во втором межреберье слева. Пульс - 72 в минуту. АД - 120/70 мм рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет. На ЭКГ: РQ=0,24 сек.

1) О каком пороке сердца можно думать? 2) Какие дополнительные аускультативные данные возможны? 3) Какая причина порока сердца, фаза? 4) Что требуется уточнить и какими способами?

1) О недостаточности митрального клапана.

2) Ослабление 1 тона на верхушке и иррадиация систолического шума в подмышечную область и к основанию сердца, возможен 3 тон. Звуковая симптоматика лучше определяется после небольшой физической нагрузки, при положении больного на левом боку, при задержке дыхания на полном выдохе.

3) Хроническая ревматическая болезнь сердца. кардит. Неактивная фаза. Недост М.К. НК 1, ФК 1.ХСН 0. ФК 1.

4) Активность ревматизма (анализ крови (увеличение СОЭ, СРБ, нейтрофильный лейкоцитоз), ревматические пробы); наличие антистрептококковых АТ (антистрептолизин О, антидезоксирибонуклеаза В). Эхо КГ :состояние клапанов, степень регургитации. рентген: конфигурация сердца.

Задача № 2

Больной Ш., 66 лет, поступил для плановой операции по поводу прямой паховой грыжи. Болеет в течение года. Беспокоят опухолевидные образования в обеих паховых областях, которые легко вправляются в положении лежа, умеренные боли при физической нагрузке. Отмечает, что при натуживании появляются позывы на мочеиспускание, а после мочеиспускания бывают рези.

Во время операции после вскрытия грыжевого мешка выделилось около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости с запахом мочи. При ревизии оказалось, что вскрыт просвет мочевого пу­зыря.

1. Какова причина полученного осложнения?

2. Как закончить операцию?

3. Какие меры помогут избежать подобных осложнений?

1. Скользящая грыжа (т.е. одну из стенок грыжевого выпячивания образует орган частично покрытый брюшиной – мочевой пузырь).

2. Пригласить уролога, ушить мочевой пузырь, наложить эпицистостому, вправить (инвагинировать) грыжевой мешок и ушить над ним дефект в поперечной фасции, укрепление задней стенки пахового канала (, пластика по Бассини, Постемпскому, Кукуджанову).

3. Учет клинических данных (пациент испытывал позывы на мочеиспускание при натуживании).

Задача № 3

С, 35 лет, поступила в отделение гнойной гинекологии с жалобами на слабость, головокружение, ознобы, повышение температуры до 40°С.

С целью прерывания нежелательной беременности (срок беременности указать не может) 18 дней назад в полость матки вводила мыльный раствор. Через три дня после криминального вмешательства произошел неполный аборт с ознобом, проливным потом, повышением температуры до 39°, за медицинской помощью не обращались. В течение 2-х недель больная отмечала периодические ознобы, слабость, повышение температуры до 41°С, периодически жидкий стул.

Состояние тяжелое, выраженная бледность кожных покровов, акроцианоз, заторможенность. АД 90/60 мм рт ст , пульс 110 уд/мин, одышка до 26 в минуту. Со стороны органов грудной клетки патологии не обнаружено. Живот мягкий не вздут, нижний край печени на уровне подреберья, болезненность в нижнем отделе живота над лоном.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей, оволосение по женскому типу. Шейка матки без патологии, из зева гнойные выделения с неприятным запахом. Матка увеличена до 8–9 недельного срока беременности, мягкая, болезненная при пальпации. Придатки не определяются, своды выражены, параметрии свободные.

Hb - 73 г/л, эритроцитов 2,4х10¹²/л, L - 20,9х10⁹/л, п - 20, СОЭ 70 мм/час, ЛИИ – 9,5, Tr - 157х10⁹/л, гипонатриемия, гипопротеинемия, ПТИ < 30%, активированное время рекальцификации > 180.

Диагноз? Какие еще исследования Вам необходимы? Предположите результаты лабораторных данных? Действия на данном этапе?

1. Эндометрит после криминального аборта. Септический шок 1-2.

2. ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, коагулограмма, гематокрит. Бак.посев крови. Бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища, цервикального канала, уретры (для исключения специфического процесса). Бактериологическое исследование отделяемого из шейки матки с определением чувствительности к антибиотикам. Гистероскопия (гиперемированная и отечная слизистая оболочка матки, элементы плодного яйца, остатки плацентарной ткани).

3. Удаление остатков плодного яйца при проведение гистероскопии.

Антибиотики широкого спектра действия (пенициллины в сочетании с аминогликазидами; цефалоспорины с тетрациклинами; линкомицин с аминогликазидами). С целью воздействия на анаэробную м/ф применяют метрогил. Должна проводиться профилактика кандидоза (дифлюкан, пимафуцин).

Инфузионная терапия в режиме управляемой гемодилюции (контроль диуреза, гематокрита, ЦВД) – включает декстраны – до 1 литра в сутки (реополиглюкин в сочетании с солевыми растворами, а также 5% раствором глюкозы по 400-800мл), 5% раствор альбумина до 300 мл/сут, полиглюкин.

ПППМ (проточное промывание полости матки) антисептическим раствором.

Десенсебилизирующая терапия: антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен, тавегил).

Восстановление КОС (5%раствор бикарбоната натрия).

Гепарин по 10-15тыс.ЕД 2 раза в день.

Кардиотоники – допамин в дозе 3-4 мкг/кг в/в капельно в физ.растворе.

С целью уменьшения симптомов воспаления (боли, отек) НПВС (ндометацин, ибупрофен, диклофенак) в/м, ГКС (преднизолон в/в по 0,06-0,09 г каждые 3-4ч, 1-2 г/сут).

Иммуностимулирующая терапия: тималин по 10 мг 1 раз в день в/м №7, иммуноглобулин по 5 мл в/м через день № 4-5, кипферон по 1 свече ректально.

Немедикаментозные методы лечения (эфферентные методы детоксикации, УФОК, лазеротерапия и др.).