Задача № 1
Больной 54 лет длительно страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка с частыми рецидивами. Последние 2 месяца постоянные боли в эпигастрии, не связанные с едой, иррадиирущие в поясницу, дисфагия, отрыжка "тухлым", рвота с примесью пищи.
Анализ крови: Нb - 102 г/л, эр. - 3.2х 1012/л, лейк. - 7.2х109/л, СОЭ - 38 мм/час.
Анализ кала на скрытую кровь положителен.
1) О рубцовом стенозе привратника, рак желудка?,(? пенетрация.??)
2) ФГДС с биопсией.
3) Низкая (отрыжка тухлым).
Больной 45 лет поступил в приемное отделение городской больницы с жалобами на тотальную безболевую макрогематурию с бесформенными сгустками, учащенное мочеиспускание. Анализ крови: лейкоциты – 8х109/л, гемоглобин – 128 г/л, эритроциты – 4,2х1012/л. Анализ мочи: лейкоциты 15-20 в п./зр., эритроциты – сплошь в п./зр. При УЗИ: почки нормальных размеров, дилатации чашечно-лоханочной системы нет. Контуры мочевого пузыря четкие, ровные, на правой боковой стенке определяется гиперэхогенное образование до 1,5х1,0 см.
ВОПРОСЫ: Диагноз? Какие необходимы дополнительные методы исследования? Какова тактика лечения?
Задача № 2
Больной 30 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, изжогу, рвоту. Заболел вечером после погрешности в диете. Сам промывал желудок, принимал таблетки викалина и но-шпы, но улучшения не было. Раньше боли в эпигастрии отмечались после острой и жареной пищи.
Объективно: язык суховат, обложен. Живот болезненный и напряжён в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
1) Обострение хронического панкреатит.
2) ОАК (м.б. лейкоцитоз, увеличение СОЭ), α-амилаза в моче и крови (повышение), обзорная рентгенография органов брюшной полости (исключить перфорацию язвы желудка, пневмотизация поперечно ободочной кишки при панкреатите),УЗИ органов брюшной полости (увеличение ПЖ, неоднородная эхогенность, неровный фестончатый контур, расширенный панкреатический проток), ФГДС (исключить язвенную болезнь желудка и 12 перстной кишки).
3) Интенсивная консервативная терапия.
С целью подавления секреции поджелудочной железы: строгое ограничение приема пищи, назогастральный зонд, ИПП (омез), синтетические аналоги соматостатина (сандостатин, октреотид).
Для ликвидации ферментной токсинемии – ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс). Инфузионная терапия. Улучшение реологических свойств крови (пентоксифиллин, гепарин, фраксипарин). Купирование болевого синдрома (спазмолитики, анальгетики)
Задача № 3
Повторнородящая 27 лет, при беременности сроком 37 недель поступила в родильный дом с регулярными схватками, начавшимися 6 часов назад.
Данные анамнеза. В детстве неоднократно болела ангиной, с 16 лет состоит на на диспансерном учете по поводу порока сердца.
Месячные с 14 лет без отклонений от нормы.
I беременность - срочные самопроизвольные роды, ребенок жив.
Настоящая беременность вторая. Под наблюдением женской консультации с 8 недель беременности. В 18 недель и 28 недель беременности находилась на профилактическом стационарном лечении.
Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. На голенях небольшие отеки. АД 120/75 мм рт.ст., пульс 76 уд/мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сердечный толчок определяется в в пятом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Левая граница сердца совпадает с толчком, правая заходит за правый край грудины на 1 см . при аускультации у верхушки сердца определяется грубый систолический шум, акцент II тона над легочным стволом.
Через 7 часов от начала родовой деятельности родился живой мальчик, масса тела - 2450г, рост - 44см.
После рождения ребенка состояние родильницы резко ухудшилось, кожа побледнела, появился липкий пот. Пульс учащен, слабого наполнения и напряжения, АД – 90/50 мм рт. ст. Сознание сохранено. После подкожного введения 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида состояние женщины улучшилось.
Диагноз? Клинические симптомы, подтверждающие диагноз. Причина ухудшения состояния после рождения ребенка? В каких случаях при пороках сердца допустимо самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути?
Роды 2, срочные. Послеродовый период. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Хроническая ревматическая болезнь сердца, неактивная фаза. Митральная недостаточность.
ОССН: бледность кожных покровов, липкий пот, пульс учащен, слабого наполнения, слабого наполнения, АД 90/50.
Митральная недостаточность – верхушечный толчок и левая граница сердца смещены влево, что указывает на дилатацию левого желудочка, характерная аускультативная картина - ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона над легочным стволом, грубый систолический шум.
После рождения ребенка у роженицы резко снижается давление, сосуды органов брюшной полости переполняются кровью, что приводит к гиповолемии и снижению артериального давления. Для предотвращения необходимо наложение акуш щипцов, под общей анестезией
Допустимо при отсутствии сердечной недостаточности и при минимальных ее проявлениях (НК 1-2А), при относительно стабильных показателях гемодинамики и благоприятной акушерской ситуации на фоне мониторного наблюдения за функцией ССС, кардиальной терапии и поэтапного адекватного обезболивания, при подготовленных родовых путях, в присутствии терапевта, кардиолога.
Задача № 1
У больного 35 лет, через 2 недели после лихорадочного заболевания невыясненного происхождения, проявились отеки на лице, артериальная гипертензия до 170/100 мм рт.ст., изменения в анализах мочи. Поставлен диагноз острого гломерулонефрита.
Какая инфекция может привести к острому гломерулонефриту? Какие изменения в моче могут ожидаться? Каков патогенез артериальной гипертензии? Как определить функцию почек? Какое лечение Вы назначите?
Β-гемолтический стрептококк группы А.
Протеинурия (редко более 3 г/сут.), гематурия, цилиндрурия разной степени выраженности. Лейкоцитурия не характерна. Относительная плотность мочи при остром гломерулонефрите обычно не снижается в связи с олигурией.
При остром гломерулонефрите секреция ренина, ангиотензина или альдостерона нормальная или снижена. Артериальная гипертензия объемзависимая и редко высокая.
Проба мочи по Зимницкому(концентрац), мочевина, креатинин в крови.CКФ
Постельный режим, гипонатриевая диета, ограничение потребления воды. Курс пенициллина, мочегонные (фуросемид 80-120мг), гипотензивная терапия (блокаторы медленных кальциевых каналов – нифедипин по 10 мг), возможно назначение преднизолона 1 мг/кг/сут. (нефротический синдром).
Задача № 2
В приемный покой доставлен больной 40 лет с жалобами на обильную кровавую рвоту, слабость, головокружение. Заболел внезапно, накануне дважды вырвало кровью. В анамнезе болезнь Боткина, злоупотребление алкоголем.
Объективно: пульс 110 уд./мин., АД – 100/70 мм рт.ст.. Живот увеличен в размерах, видны расширенные подкожные вены в мезогастрии. Печень при пальпации не определяется, селезенка плотная, безболезненная выступает на 2 см из под левого подреберья. Перкуторно в брюшной полости выявлена свободная жидкость. Размеры печени по Курлову 7х6х3 см. Ректально - кал обычного цвета.
Ваш диагноз? Какие методы инструментальной диагностики необходимы? Лечение?
Цирроз печени, алкогольной этиологии, стадия декомпенсации. Портальная гипертензия. Кровотечение из варикозно-расширеных вен пищевода и кардиального отдела желудка. Геморрагический шок 1.
ФЭГДС.
Проведение гемостатической терапии. Введение зонда Блэкмора. При неэффективности консервативной терапии – операция Таннера.
Задача № 3
Первобеременная 24 лет поступила в обсервационное отделение роддома с начавшимися схватками при беременности 37 недель и с жалобами на боль в надчревной области, зуд кожи, снижение аппетита, обесцвеченный кал, мочу темного цвета. Заболела 2 недели назад. Сначала появилось общее недомогание, слабость, изредка тошнота, затем – боль в надчревной области и в правом подреберье, повышение температуры до 37,4º С. Вчера появилось. Желтушное окрашивание кожи и склер, увеличившееся сегодня утром. Моча приобрела кирпично-красный цвет, усилилась боль в области правого подреберья.
Объективно. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Выраженная желтуха кожи, видимых слизистых АД 100/60 мм рт. ст., пульс 60 уд/мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца в норме, тоны несколько приглушены. Насморка, кашля нет при перкуссии легких – ясный легочной звук, при аускультации – везикулярное дыхание. Живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации обнаружена увеличенная печень, выступающая из-под реберной дуги на 2 см, край ее острый, болезненный.
Окружность живота – 96 см, ВДМ – 37 см. положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 136 уд в 1 мин. размеры таза 25-27-30-20.
Стул ежедневно, кал светло-желтого цвета. Моча кирпично-красного цвета.
Данные лабораторных исследований. Анализ крови: гемоглобин-99,3г/л; эритроциты – 4,0х1012г/л; лейкоциты – 4,2 х 109г/л; СОЭ -8 мм/ч. Билирубин – 70 мм/л, реакция на билирубин прямая, двухфазная.
Задача № 1
Больная 34 лет. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодические приступообразные боли в правом подреберье. Подобные жалобы беспокоят с детства, в период обострений окружающие обращали внимание на желтушность кожи и склер.
При осмотре бледность и желтушность кожи и склер. Сердце - тоны звучные, ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненный, в правом подреберье, в точке желчного пузыря. Печень по краю реберной дуги, плотная слегка болезненная, селезенка пальпируется на 5 см ниже реберной дуги, плотная.
Анализ крови: Нb - 80 г/л, эр. - 2.4х1012/л, цв.пок. - 1.0, лейк. - 9.8х109/л,п/я - 6, с/я - 67, эоз. - 0.5, баз. - 0.5, мон. - 3.5, тромб. - 150000, ретик. - 15%, СОЭ - 30 мм/час. Диаметр большинства эритроцитов - 6.2(норма 7,2-8) микрона. Реакция Кумбса - отрицательная, билирубин - 28.5 ммоль/л, непрямой - 26 ммоль/л.
Дайте гематологическую характеристику анемии. Форма желтухи? Что ожидается при УЗИ желчных путей? Какая осмотическая резистентность эритроцитов ожидается? Основной метод лечения?
Анемия средней тяжести,наследственная, миелогенная, нормохромная, микросфероцитарная, (гипер)регенераторная.
Гемолитическая наследственная (болезнь Минковского-Шоффара) (неполноценность структурного белка – спектрина – клеточной мембраны эритроцитов).
Спленэктомия.
Задача № 2
Больной М. 34 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет. В последнюю неделю боли усилились, беспокоили на голодный желудок, особенно ночью. За 10 часов до поступления внезапно появились резкие боли в эпигастральной области, больной вынужден был присесть на корточки от боли. Однократно состоялась рвота. Очень быстро боли распространились по всему животу.
При осмотре положение больного вынужденное: на боку с приведенными к животу ногами. Пульс 112 уд./мин, ритмичный, АД 110/80 мм рт.ст. С трудом из-за болей больной уложен на спину. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Выражен рельеф мышц живота. При пальпации брюшная стенка доскообразно напряжена, при перкуссии живота резкая болезненность во всех его отделах, печеночная тупость не определяется.
Ваш диагноз? Необходимые методы диагностики? Лечебная тактика?
Язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострение. Перфорация язвы. Разлитой перитонит. Болевой шок, возможно еще и инфекционно-токсический, 1.
ОАК (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ), ОАМ (при перитоните могут появляться форменные элементы крови, белок, цилиндры), обзорная рентгенография органов брюшной полости (свободный газ под куполом диафрагмы), ФГДС (локализация язвы, ее размеры, состояние).
Хирургическая тактика: срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, ушивание язвы, промывание и дренирование брюшной полости, постановка гастроинтестинального зонда. + антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3 поколения в сочетании с аминогликазидами и др.), инфузионная терапия (коллоидно-кристалоидные растворы), нормализация реокоагуляционных свойств крови (гепарин, фраксипарин).
Задача № 3
Беременная Н., 23 лет, поступила в родильный дом с беременностью 38 недель, с начавшимися схватками и с жалобами на слабость, головную боль, насморк, сухой кашель, резь в глазах, озноб, повышение температуры тела.
Объективно. Состояние удовлетворительное. Кожа нормальной окраски. Выраженный конъюнктивит, гиперемия слизистой оболочки полости носа, открытые участки кожи покрываются «гусиной кожей», озноб, часто чихает. На голенях небольшие отеки. АД 120/75 мм рт.ст., пульс 86 уд/мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 37,4º С.
Язык чистый влажный, зев слегка гиперемирован, миндалины не увеличены, глотание безболезненное. Тоны сердца чистые, в легких везикулярное дыхание, сухой кашель. Печень и селезенка не пальпируются.