Ш., 24 лет, первобеременная, переведена в родильный блок из отделения патологии беременных, куда поступила неделю назад для подготовки к родам – вынашивает двойню. При УЗИ предполагаемая масса плодов 3200,0 гр. и 2900,0 гр. Регулярная родовая деятельность началась с 10 ч 00 мин. Состояние удовлетворительное, рост 158 см, масса 68 кг. АД 120/70 мм рт. ст., отеков нет. Живот правильной формы, ОЖ 114 см, ВДМ 42 см. Головка I плода подвижная над входом в малый таз, сердцебиение I и II плодов 136 уд/мин, ритмичное. Размеры таза: 25-28-31-21 см, индекс Соловьева 15 см. Родовая деятельность развивалась удовлетворительно и в 20 ч 00 мин родоразрешилась живым доношенным мальчиком массой 3300,0 гр. и ростом 48 см с оценкой по Апгар 9 баллов. После рождения первого плода произведено влагалищное исследование, при котором выявлено поперечное положение второго плода.
ВОПРОСЫ: Диагноз? Какова дальнейшая тактика ведения родов?
Роды первые срочные при беременности 38 недель I плодом в головном затылочном предлежании. Поперечное положение II плода.
При достаточной квалификации врача акушера закончит роды через естественные пути. Получить согласие женщины. Выполнить амниотомию, НАРКОЗ, комбинированный наружно- внутренний поворот плода на ножку. Сразу извлечение плода за ножку. Роды вести с профилактикой детского и материнского травматизма,гипоксии плода, кровотечения в последовом и раннем послеродовом ( перерастяжение матки) периодах. При возникновении трудностей выполнения манипуляции,острой гипоксии плода, отсутствия навыков и умений врача- роды закончить операцией кесарева сечения на II плоде.
Задача 3.
П., 30 лет, поступила в родильный дом с диагнозом: Беременность 40 недель I период родов, активная фаза. Варикозная болезнь нижних конечностей. Ожирение первой степени.
Через три часа родоразрешилась живым доношенным плодом массой 4100,0.сразу после родоразрешения состояние ухудшилось, появилась одышка, сердцебиение, озноб, снизилось АД до 90/50; 85/50 мм.рт.ст. При аускультации легких – выслушиваются хрипы.
Тактика обследования, ведения?
Предполагаемый Ds: Последовый период, срочный родов, Кровотечение в последовом периоде. Геморрагический шок II степени. Крупный плод. тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Обзорная R-графия ОГК, ангиография, ЭКГ. Лечение: гепарин 5000-10000 ЕД в/в струйно. Дезагреганты- аспирин 500 мл. тромболитики: стрептокиназа 250 000 ЕД. эффективное обезболивание промедол, трамал. Допамин в/в кап. 2-5 мкг/кг/мин. Эуфиллин 10 мл. в/в.Варикозная болезнь нижних конечностей. Ожирение первой степени.Обследование и тактика: необходимо оценить характер выделений из влагалища, степень сокращения матки, определить признаки отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельда).Необходима немедленная инфузионная терапия с целью восполнения ОЦК (катетеризация локтевой вены), катетеризация мочевого пузыря. Выделение последа по Креде-Лазаревичу с применением обезболивающих средств. При отсутствии эффекта – ручное отделение плаценты и выделение последа. В послеоперационном периоде – введение утеротонических средств, наружный массаж матки.
Задача 1.
Больная 40 лет, поступила с жалобами похудания за год около 10 кг, субфебрилитет, сердцебиения.
При осмотре: температура – 37.10 С, пониженного питания. Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса – положительные. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия, систолический шум на верхушке. Пульс – 120 в минуту. АД – 160/95 мм рт. ст.
Предположительный диагноз и его обоснование?
Чем обусловлены тахикардия и подъем АД?
Методы исследований необходимые для подтверждения диагноза?
Какое лечение показано?
Чего не хватает в описании объективных данных?
Тиреотоксикоз, средней тяжести.
Активацией симпатико-адреналовой системы.
Исследование уровня ТТГ (снижен), Т3(повышен общий и свободный Т3), Т4 (повышен общий и свободный Т4), ХЛ снижен, УЗИ щитовидной железы, радиологическое исследование щитовидной железы ( захват йод 131 щит.железой выше 50%, автономия), антитела к микросомальной фракции и к тиреоглобулину, увеличение основного обмена на 20%.
Мерказолил (начинаем с больших доз – 30 мг/сут до достижения эутиреоза, длительность лечения 1-2 года), β-блокаторы.
Описания состояния щитовидной железы.
Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у больного острый аппендицит. Однако в правой подвздошной области отчетливо определяется плотное, неподвижное образование, размером 10х12 см, прилегающее к гребню подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное. Перитонеальных симптомов нет.
ВОПРОСЫ: Диагноз? Как будете лечить больного? Какие исследования дополнительно необходимо провести для уточнения диагноза?
Острый аппендицит,аппендикулярный инфильтрат. Доп.исследования: оак,оам,биохим.крови, рентген обп,абдомин.узи.
Консервативное лечение. В стационаре. Постел.режим. Щадящая диета. Антибиотикотерапия: амоксиклав 1.0*3 р/сут. Цефтриаксон 1.0*1 р/сут. Sol. Dimedroli 1%-2.0 и Sol. Analgini 50%-2.0 3 р/сут. УВЧ.
Через 2-4 месяца плановая аппендэктомия
Т., 29 лет, поступила в родильное отделение с доношенной беременностью, с жалобами на скудные темно-кровянистые выделения из половых путей. Предыдущая беременность закончилась нормальными срочными родами. Первая половина настоящей беременности протекала без осложнений, последние 2 месяца консультацию не посещала. В течение месяца отмечает отеки на ногах, прибавка в массе за беременность 16 кг. При поступлении АД 180/100 мм рт. ст., значительные отеки ног и передней брюшной стенки, белок в моче 3,3 г/л. ОЖ 90 см, ВДМ 36 см, родовой деятельности нет. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, сердцебиение 160 ударов в минуту, ритмичное, приглушено. Матка в нормотонусе. Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка матки сформирована, наружный зев пропускает кончик пальца, плодный пузырь цел, головка плода слабо прижата ко входу в малый таз, мыс не достижим, выделения из цервикального канала скудные, темно-кровянистые. Начато лечение гестоза и обследование беременной для решения вопроса о дальнейшей тактике.
Преэклампсия тяжелая (ад,белок). Кровотечение: +ПОНРП частичная краевая легкой степени- скудные кров.выделения,боли нет,матка не в гипертонусе.- Предлежание плаценты: нет данных узи, при влаг.исследвании определяется головка,нет кроотечения,нет шероховатой поверхности.
ДВС- синдром.
ОАК,ОАМ,бх-крои, мазок на ст.чистоты. УЗИ плода+ плацента( наличие отслойки,гематомы,прогрессирование), КТГ. Группа крови,резус.
Интенсивная терапия: магнезия, метилдопа,небиволол,гэк,дезагрегант.КС.
Б., 30 лет, поступила в родильный дом 10.03 в связи с излитием околоплодных вод час назад и нерегулярной родовой деятельностью. Последняя менструация 17.05. В анамнезе 1 роды и 3 мед. аборта. Состояние удовлетворительное, телосложение правильное, масса 68 кг, рост 163 см. Пастозность голеней. АД 120/80 мм.рт.ст. ОЖ 105 см, ВДМ 38 см. Положение плода продольное, головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Размеры таза: 23-26-28-18 см. Ромб Михаэлиса правильной формы, размеры его 11х11 см. Индекс Соловьева 14 см. Влагалищное исследование через 6 часов с момента поступления: шейка сглажена, открытие маточного зева 7-8 см., стреловидный шов в правом косом размере, отклонен к лону, малый родничок слева, большой не достигается, кости черепа плотные, на головке родовая опухоль. Признак Вастена положительный, роженица самостоятельно не мочится в течение 3 часов.
ВОПРОСЫ: Диагноз? Дальнейшая акушерская тактика? Ваше мнение о целесообразности ведения данных родов через естественные родовые пути с момента поступления?
Латентный период первого периода / второй период вторых срочных родов при беременности 38-39 недель. Положение плода продольное,головное предлежание,первая позиция передний вид. Общеравномерносуженный таз 1 степени.Крупный плод .3990.клинически узкий таз 2-3 степени. ОАА.
Кесарево сечение ннотложное.
Ошибки: с начала следовало готовить к К.С. Роды через ест.пути невозможны. на данный момент отек шейки,дистоция?? Угроза разрыва
Задача №1
Больной 30 лет. Поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в позвоночнике, преимущественно в поясничном отделе, ограничение движения, "одеревенелость" позвоночника. Впервые боли появились 5 лет назад, сопровождались субфебрилитетом, позже температура, как правило, была нормальной. Лечился тепловыми процедурами. Через год к болям присоединилось ограничение подвижности в позвоночнике, распространявшееся снизу вверх.
При осмотре: бледен, питание пониженное. Движения в позвоночнике резко ограничены, выраженная атрофия мышц спины, бедер. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 20 в минуту. Тоны Сердца ритмичны. ЧСС -66 в минуту. АД - 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева).
«Бамбуковый» позвоночник (линейные зоны оссификации фиброзного кольца, окостенение межостистых и желтых связок), сужение, анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.
НПВС (целекоксиб, мелоксикам, кетопрофен), ГКС (при периферическом артрите и энтезитах локально), сульфасалазин 2-3 г/сут не менее 3-4 мес. (при неэффективности НПВС, и высокой активности процесса), ингибиторы фактора некроза опухоли (при стойкой высокой активности – инфликсимаб в/в 5мг/кг), ЛФК, массаж, физиотерапия.
. Задача № 2.
Больная 15 лет поступила в стационар в связи с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, которые появились после задержки очередной менструации на 3 месяца и продолжаются в течение 12 дней. Из анамнеза: больна хроническим тонзиллитом. При осмотре кожные покровы бледные, пульс 82 в мин., ритмичный, АД 110/70 мм.рт.ст., уровень гемоглобина 90 г/л, гематокрит 28%. Живот мягкий, безболезненный. Результаты гинекологических исследований: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректоабдоминальном исследовании: матка нормальных размеров, плотная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены, выделения из половых путей кровянистые, умеренные.
Диагноз? Тактика врача?
Какие данные подтверждают диагноз?
Какова причина возникновения заболевания?
Какие дополнительные методы исследования необходимы?
Врачебная тактика? (методы лечения).
Ответ:
Диагноз: Дмк ювенильного возрастапо типу метроррагии( т.к.нерегулярный) фаза кровотечения постгеморрагическая , анемия средней степени. Тактика: Гемостаз. В данном случае, учитывая нормальное общее состояние предпочтительнее гормональный гемостаз. Эстроген-гестагенные препараты по 1т 3-4р/день (гемостаз в 1день). Затем дозу уменьшают по 1 т/день 15-20дн. Лечение анемии: препараты железа (ферроплекс, конферон)в/м (феррум-лек) 6 мес. Вит В12 по 200мкг/день с фолиевой кислотой по 0,001 2-3р/день. В6 табл 0,005 3р/день, 5%-1мл 1р/день Вит С 5%-1мл 1р/день. Диета богатая белком.
2) подтверждают диагноз- возраст, кровотечение, задержки очередной менструации на 3 месяца, уровень гемоглобина 90 г/л
3) незрелость гипоталамо-гипофизарной системы, неутановившиеся почасовые ритмы выделеня люлиберина,- это ведет к атрезии фолликула или персистенции фолликула, 4) В Сложных случаях-диагност-е выскабливание, гормон. Профиль, УЗИ 5)С целью предупреждения рецидива: эстог-гестаг 16-21 день или норколут по 5 мг с 16-21д, дюфастон 10-20 мл с 16-21д. Физио: иглорефлексотерапия, электропунктуры, лазеропунктуры.
Задача №3.
Больной В., 45 лет, поступил в стационар по поводу ущемленной пахово-мошоночной грыжи.
Из анамнеза выяснено, что грыжа у больного в течение 6 лет, беспокоила мало, в связи с чем операцию откладывал. Два часа назад грыжа увеличилась в размерах, стала плотной и болезненной.
Через 30 мин. больной взят на операционный стол. Во время операции ущемленная петля кишки ускользнула в брюшную полость до вскрытия грыжевого мешка, в связи с чем состояние ее определить не удалось.
Как правильно поступить в данном случае и зачем?
Ответ:
Больному должно было быть назначено динамическое наблюдение хирурга в стационаре и при первых признаках перитонита лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. Объем оперативного вмешательства зависел бы от операционных находок.
Задача 1.
Больная 30 лет, обратилась к врачу с жалобами на боли в области шеи, усиливающиеся при глотании, головные боли, повышение температуры до 38.5оС. Заболела остро, ранее перенесла ОРЗ.
Объективно: щитовидная железа III степени увеличения, плотная, умеренный тремор рук, потливость. Пульс – 100 в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные.
Анализ крови: лейкоциты – 9.2х109 /л, СОЭ – 46 мм/час.
Подострый тиреоидит (тиреоидит Де Кервена, вирусный тиреоидит).
Уровень Т4 повышен, ТТГ повышается, поглощение радиоактивного йода понижено.
ГКС (преднизолон 10мг 3-4 раза в день в течение 2-3 недель с постепенным уменьшением дозы до нормализации величины захвата йод 131 щит.железой). Тиреоидные гормоны (трийодтиронин 80 мкг в день) для подавления секреции и снижения уровня ТТГ в крови.
П., 30 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на резкую одышку, слабость. С 12 лет страдает ревматизмом, атаки ревматизма повторяются ежегодно. В 21 год диагностирован порок сердца. Периодически лечится в стационаре, находится под наблюдением терапевта и ревматолога. Беременность первая. С первых недель беременности самочувствие ухудшилось, усилилась одышка, сердцебиение, появились отеки ног. Телосложение правильное, питание понижено, кожа и видимые слизистые несколько бледны. Легкий цианоз губ, небольшие отеки ног. Пульс 96 ударов в минуту, лабильный. АД 105/60 мм рт. ст. (на обеих руках). Сердечный толчок разлитой, локализуется в шестом межреберье. Границы сердца расширены на 1,5-2 см. На верхушке сердца выслушивается систолический шум, акцент второго тона на легочной артерии. Дыхание везикулярное, ЧДД 30 в минуту. Живот мягкий, печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Влагалищное исследование: шейка коническая, сформирована, зев закрыт. Матка увеличена до 8 недель беременности, мягкая, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются.
ВОПРОСЫ: Диагноз? Тактика ведения беременной?
Задача 2.
Больной Д., 40 лет, поступил в хирургическое отделение по поводу ущемленной паховой грыжи через 10 часов после ущемления. В срочном порядке взят на операцию. На операции после вскрытия грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой кишки синюшного цвета, которые после рассечения ущемляющего кольца приняли обычную окраску, появилась перистальтика. Содержимое грыжевого мешка погружено в брюшную полость, операция завершена пластикой пахового канала.
Через 8 часов после операции внезапно появились сильные боли в животе, при осмотре выявлена клиника разлитого перитонита, в связи с чем больной взят в операционную. Оказалось, что источником перитонита явилась перфорация некротизированной петли тонкой кишки.
Ответ:
1) Недостаточно осмотрели петли кишечника. Необходимо осмотреть третью петлю, лежащую в свободной брюшной полости (ретроградное ущемление).
2) Ретроградное или W - образное ущемление встречается по данным ЖВ.Вознесенского и С. ЛГорелика в 2,6% всех случаев ущемления и характерно для лиц пожилого возраста. Коварность этого ущемления состоит в том, что ущемленный отдел кишки находится в свободной брюшной полости, а сдавливающие его две неизмененные петли кишки в просвете грыжевого мешка. Оперирующий хирург должен знать и помнить, что если в грыжевом мешке имеется две петли, то необходимо осмотреть межуточный отдел и определить его жизнеспособность.
3) Если в грыжевом мешке имеются две петли кишки, необходимо осмотреть третью, лежащую в свободной брюшной полости (ретроградное ущемление).