Задача № 1
Больная 55 лет предъявляет жалобы на головные боли, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, чувство тревоги, плохой сон. В течение 5 лет находят повышение АД - 190/90 мм рт.ст. Пульс - 96 в минуту, ритмичный, тоны ясные, дующий систолический шум на верхушке. ЭКГ - без особенностей. У матери больной - гипертоническая болезнь.
1) Эссенциальная (первая).
2) Первая (нет поражения органов мишений), степень 3, тяжелая (Ад 190/90).
3) Феохромоцитому, НЦД.
Следует исключить заболевания, приводящие к симптоматической артериальной гипертензии: ренопаринхиматозные, феохромацитома, гипертириоз, первичный гиперальдостеронизм.
Больная А. 45 лет поступила в клинику, в урологическое отделение с жалобами на ноющую боль в поясничной области слева, отсутствие позывов к мочеиспусканию. С детства страдает мочекаменной болезнью. В возрасте 25 лет удалена правая почка по поводу калькулёзного пионефроза. В последние годы отмечает приступы почечной колики слева, сопровождающиеся уменьшением количества мочи. Дважды после приступа острой боли в области единственной почки при мочеиспускании отходили конкременты, после чего боль исчезала. При УЗИ обнаружен камень в лоханке единственной левой почки размером 8х10 мм. Накануне перенесла острый приступ колики. В течение суток нет позывов к мочеиспусканию. Температура тела нормальная. Перкуторно: мочевой пузырь пуст.
ВОПРОСЫ: Назовите предположительный диагноз. Оцените состояние больной. Обозначьте необходимые дополнительные обследования. Тактика лечения. Мкб, (камень левойпочки 8-10 мм), почечная колика единственной почки.операция:вскрытие и дренирование лоханки.анурия
Задача № 2
В поликлинику, участковому терапевту, обратился мужчина 44 лет с жалобами на: наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, больше справа, осиплость голоса.
При расспросе участковый терапевт отметил, что продолжительное время больной проживал в долине среди гор (Уральская гряда), где источником питьевой воды служит горная река.
При осмотре выявлено: заметное на глаз опухолевидное образование на шее справа, западение глазного яблока, сужение зрачка и глазной щели справа.
При осмотре шеи: пальпируется плотное, умеренно подвижное образование, до 3 см в диаметре, пальпаторно железа диффузно увеличена, эластической консистенции, безболезненная.
Ответ дифференциальный ряд- узловой зоб, аденома щитовидной железы, рак щитовидной железы, эндемический зоб, поражение возвратного нерва справа- синдром Клода-Бернара_горнера- птоз, миоз, энофтальм справа.
Узи щитовидной железы, определение уровня гормонов – ТТГ, Т3, Т4 связанные и свободные. Пункционная биопсия узла, радиологическое исследование- поглащение йод 131.
План лечения- в связи с наличием осложнений, большого размера зоба, высокого риска малигнизации показано хирургическое лечение. Оъем зависит от данных гистологического исследования. Рак- тиреойдэктомия с иссечением регионарных лимфоузлов, узловой зоб, аденома- удаление доли с узлом. При эндемическом диффузно-узловом зобе- эутиреоз, гипотериоз: назначене левотироксина 0,1-0.15 в сут,.
Задача № 3
Первобеременная, 25 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью. Длительность первого периода 10 часов, второго – 50 минут. Родился живой мальчик массой 4200г, длиной 54 см. В конце периода изгнания внутривенно введен метилэргометрин. Через 10 минут после рождения плода самостоятельно отделилась $плацента и выделился послед, цел. Одновременно с последом выделилось около 100 мл крови. Матка хорошо сократилась. Через 10 минут кровотечение возобновилось, и кровопотеря достигла 300 мл. Несмотря на наружный массаж, матка недостаточно сократилась, дно её на уровне пупка, кровянистые выделения продолжаются. Состояние удовлетворительное, пульс 88 уд/мин, АД 125/80 мм рт.ст.
Ранний послеродовый период, первых срочных родов, кровотечение в раннем послеродовом периоде, гипотония матки. Крупный плод.
Тактика- наружно-внутренний массаж матки на кулаке с введение окситоцина 5 ЕД в 250 мл 5 % р-ра глюкозы с простогландинами. После сокрощения матки- извлечение руки , проверка тонуса матки, продолжение введения утеротоников, инфузионная терапия и гемостатическая терапия- дицинон, аминокапроновая кислота, трамексановая кислота. Если продолжается- операция. Органосохраняющая- эмболизация маточных артерий, наложение компрессионного шва на матку по Линчу,. Если не возможно- экстирпация матки, перевязка внутренних подвздошных артерий.
Задача № 1
Больной 35 лет, поступил с жалобами на боли в правом подреберье после приема жирной пищи и эмоциональных перегрузках. Болен около 2 лет. Желтухи, повышения температуры не было.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычного цвета. Со стороны легких и сердца изменений нет. Язык не обложен. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Анализ мочи и крови без изменений. Билирубин общий - 12 ммоль/л.
Холецистография: желчный пузырь хорошо заполнен контрастным веществом, после приема яиц хорошо сократился. Теней конкрементов не обнаружено.
Дуоденальное исследование без особенностей.
Рентгеноскопия желудка в пределах нормы.
1) Дискинезия желчных путей.
2) Гиперкинетическая.
3) Диета №5, холеретики, спазмолитики, тепловые процедуры.
У женщины 35 лет 2 суток назад появилась боль в поясничной области справа и правой половине живота, которая уменьшалась после самостоятельного приема анальгетиков. Спустя 24 часа от появления боли возникла лихорадка до 38,50С и потрясающий озноб. При осмотре: Общее состояние средней тяжести, температура тела 37,40С, пульс 88 уд./мин., АД 115/70 мм рт. ст. Отмечается болезненность в правых отделах живота при глубокой пальпации. Складывается впечатление о положительном симптоме Щеткина – Блюмберга справа. Симптом Пастернацкого положительный справа. Дизурии нет. В общем анализе крови: лейкоциты 12х109/л. Общий анализ мочи: лейкоциты – 50 -100 в п./зр., эритроциты – до 30 в п./зр.
ВОПРОСЫ: О каком заболевании следует думать? Какова последовательность диагностических и лечебных мероприятий? С какими острыми хирургическими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию???пиелонефрит острый правой почки. Диагн: Узи брюшн пол и мал.таза. ОАК, ОАМ, пробаНечипоренко, посев мочи. Диф.диагн: ост.гломеиулонефрит,апоплексия,внематочная прервавшаяся беременность, ост.аппендицит.
Задача № 2
В поликлинику, к участковому терапевту, обратилась женщина, 54 лет с жалобами на: слабость, незначительное похудание, бессонницу, дрожание пальцев, нарушение менструального цикла и снижение работоспособности.
При расспросе участковый терапевт отметил возникновение этих симптомов после перенесенного гриппа, также отметил нервозность и возбудимость больной.
При осмотре выявлено: широко открытая глазная щель, отставание верхнего века при движении глаз вниз, редкое мигание. Тахикардия 120—180 ударов в минуту, пульс аритмичный, АД 150/40 мм рт. ст., отеки на нижних конечностях, увеличение печени.
При осмотре шеи: заметное на глаз увеличение шеи, пальпаторно железа диффузно увеличена, эластической консистенции, безболезненная, подвижная.
1 Ваш диагноз?
2 Дополнительные исследования?
3 План лечения?
4 Показания к хирургическому лечению при данном заболевании?
Диагноз: диффузный токсический зоб 3 степени, тяжелая форма.
Исследования: ТТГ, Т3,Т4, АТ к рецепторам ТТГ, УЗИ щитовидной железы, поглощение радиоизотопного йода- повышается. ТТГ уменьшается, Т3 и Т4 увеличивается. Есть АТ к рецепторам ТТГ.
Лечение: консервативное – мерказолил 0,01 г ( 100 мг) по 4 раза в день под контролем лейкограммы 1 раз в неделю. В течении 3 недель продолжать лечение, после чего – проводим исследование ТТГ, если эутиреоидное состояние, то дозу снижаем до 10 мг 1 раз в день. Длительное лечение поддерживающей дозы 1- 1,5 года. Лечение радиоактивным йодом.
Симптоматическое- бета-блокаторы, анаболические стеройды, витамин В1
Показания к хирургическому лечению:
=ДТЗ средней и тяжелой формы при отсутствии эффективности медикаментозного лечения
=зоб 4 степень
=узловые и загрудинные формы зоба
=беременность 3-6 недели и лактация
=ДТЗ с мерцательной аритмией
=ДТЗ при отсутствии эффекта от консервативной терапии в детском и юношесков возрасте
- агранулоцитоз или тяжелая аллергия на фоне приема мерказолила
Задача №3
Б., 22 лет поступила в отделение патологии беременных с жалобами на тошноту, рвоту до 20 раз в сутки, потерю в весе 6 кг за неделю. Последняя менструация 2 месяца назад.
Общее состояние средней тяжести, истощена, слизистая губ сухая, склеры иктеричны, кожа бледная, с землистым оттенком, АД 90/60 мм рт ст, пульс 90 ударов в минуту, тоны сердца приглушены.
При влагалищном исследовании: шейка матки сформирована, плотная. Матка увеличена до 6 недель беременности, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненная, придатки не определяются.
Анализ крови: Hb – 146г/л, эр – 3,0х1012г/л, л – 10,2 х 109г/л, Ht -40,0 . Общий белок – 48 мм/л, билирубин – 35,6 мм/л.
Анализ мочи: белок – 2,15 г/л, ацетон – 200 мг%, гиалиновые цилиндры – 5-6 в поле зрения, зернистые – 2-3 в поле зрения, клетки почечного эпителия – все поле зрения.
Диагноз и его обоснование? Какие дополнительные обследования необходимы? Терапевтические мероприятия? От чего будет зависеть Ваша дальнейшая тактика?
Диагноз: беременность 6 недель. Ранний гестоз. Рвота беременных. Тяжелой степени.
Дополнительные методы исследования: УЗИ почек, биохимия крови ( креатинин, мочевина) для исследования функции почек.
Терапевтические мероприятия: диета – прием пищи маленькими порциями . щелочное питье. Блокирование рвотного рефлекса: атропин 0.1%-0.5 мл в/м, тавегил , дроперидол 1 мл в/инфузия: кристаллоиды, коллоиды, парентеральное питание ( альбумин в\в), витамин С, рибоксин, фолиевая кислота. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения в течении 3 дней – прерывание беременности.
БИЛЕТ №35
Задача № 1
Больная 34 лет. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодические приступообразные боли в правом подреберье. Подобные жалобы беспокоят с детства, в период обострений окружающие обращали внимание на желтушность кожи и склер.
При осмотре бледность и желтушность кожи и склер. Сердце - тоны звучные, ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненный, в правом подреберье, в точке желчного пузыря. Печень по краю реберной дуги, плотная слегка болезненная, селезенка пальпируется на 5 см ниже реберной дуги, плотная.
Анализ крови: Нb - 80 г/л, эр. - 2.4х1012/л, цв.пок. - 1.0, лейк. - 9.8х109/л,п/я - 6, с/я - 67, эоз. - 0.5, баз. - 0.5, мон. - 3.5, тромб. - 150000, ретик. - 15%, СОЭ - 30 мм/час. Диаметр большинства эритроцитов - 6.2 микрона. Реакция Кумбса - отрицательная, билирубин - 28.5 ммоль/л, непрямой - 26 ммоль/л.
Дайте гематологическую характеристику анемии. Форма желтухи? Что ожидается при УЗИ желчных путей? Какая осмотическая резистентность эритроцитов ожидается? Основной метод лечения?
Анемия средней тяжести, нормохромная, гиперрегенераторная.
Гемолитическая врожденная (болезнь Минковского-Шоффара).
Камни желчного пузыря.
Сниженная.
Спленэктомия.
Задача № 2
Больной, 49 лет, жалуется на чувство тяжести в эпигастральной области после еды, упорную рвоту с «тухлым» запахом и примесью давно съеденной пищи, потерю веса, слабость. Болен около 11 лет. Его дефицит веса составляет 15 кг. Пациент бледен, кожа сухая. В верхней половине живота контурируется растянутый желудок, имеется шум плеска натощак. При рентгенологическом исследовании определяется задержка контрастной массы в желудке более чем на 24 ч.
У больного 59 лет боли в области сердца при физической нагрузке средней интенсивности, 5 дней назад боли стали возникать при небольшой нагрузке. В день поступления болевой приступ развился утром в покое и продолжался более 1 часа, сопровождался холодным потом, слабостью; не купировался нитроглицерином. Больной госпитализирован через 6 часов от начала болевого приступа.
ВОПРОСЫ: Поставьте диагноз. Что предшествовало данному заболеванию? Какие лабораторные показатели будут изменены в момент госпитализации?
Задача № 1
Больная 55 лет, страдает ожирением и гипертонической болезнью. За последние годы особенно резко стала прибавлять в весе, появилась сонливость, зябкость, запоры. В настоящее время кроме этого беспокоит одышка, отеки, головные боли.
При осмотре: сухость и бледность кожных покровов. Отеки на ногах плотные. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Пульс - 50 в минуту. АД - 90/40 мм рт.ст. Щитовидная железа не увеличена, пальпируется.
Назначьте лечение.
Гипотериоз.
Снижение Т3, Т4 и повышение ТТГ.
Сочетание трийодтиронина (Т3), начиная с малых доз 5 мкг/сут, левотироксина (Т4), начиная с 25 мкг/сут, затем дозу увеличивают до получения клинического эффекта.
Задача № 2
Машиной СМП доставлен больной 45 лет с жалобами на рвоту с кровью. В течение трех дней употреблял спиртное, после чего появилась рвота. Во время очередной рвоты он заметил свежую кровь в рвотных массах.
Объективно: состояние средней степени тяжести, пульс 100 уд/мин, АД – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не определяются. Ректально – кал обычного цвета. Нb – 100г/л.
Ваш диагноз?
Ваши действия?
Прогноз?
В чем будет заключаться консервативная терапия?
Ответ: 1)Синдром Меллори-Вейса, постгеморрагическая анемия легкой степени.
2) необходимо поставить зонд Блэкмора на 24 часа с оценкой гемостаза ( сдуваем балон- сохранение кровотечения-операция гастротомия с прошиванием сосудов пищевода) и гемостатическая терапия- дицинон, аминокапроновая кислота.
3) прогноз неблагоприятный, велика возможность рецидива кровотечения
4) 10 мл 10%-ного раствора хлорида кальция внутривенно или 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутримышечно, 1-2 мл 1 % раствора викасола внутримышечно. дицинон, аминокапроновая кислота
В дальнейшем лечение железодифицитной анемии – сорбифер по 2 табл 3 раза в день в течение 1 месяца.
Задача № 3
Беременная Э., 35 лет, поступила в род дом с начавшейся родовой деятельностью при беременности сроком 36 недель с жалобами на головную боль и головокружение, появившееся 2 дня назад.
Настоящая беременность третья. Состоит на учете в женской консультации с 12 недельного срока, АД постоянно -140/90 мм рт. ст., белок в моче не обнаружен, отеков не наблюдалось.
Состояние удовлетворительное, жалуется на головную боль, повышенную утомляемост. Отеков нет, АД 150/90 на левой и 155/90 мм рт. ст. на правой руке. PS 80 уд в мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сердце – небольшое расширение границ влево и акцент II тона над аортой. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
При влагалищном исследовании: влагалище свободное, шейка матки 0,5 см, мягкая, расположена по центру, наружный зев – открытие 2 см, плодный пузырь цел, предлежащая головка прижата ко входу в малый таз, мыс не достигается.
Анализ мочи – белка нет.
Исследование глазного дна – соски зрительных нервов бледные, артерии сужены, вены без изменений.
Ответ: диагноз: I период, латентная фаза, преждевременных третьих родов при беременности 35 недель. ( срочные роды 37-42 неделя), положение продольное, головное предлежание, вид и позиция не описаны. Гестоз легкой степени , гипертензионный вариант.
Диф д-з: протеинурич и отечный вариант гестоза, преэклампсия, эссенциальная или симптоматическая гипертензия
Осложнения в родах: преэклапсия, эклапсия, гипоксия плода, Ааномалии родовой деятельности,кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Респираторный дисстресс синдром плода
Лечение: сульфат магния 25%- 50 мл в 200 физ р-ра + эуфиллин 2,4% -10 мл., седативная терапия- валерьянка. Антиагреганты – трентал, витамины, антиоксиданты- вит Е, кокарбоксилаза.
Ведение: через естественные родовые пути с постоянным контролем АД, профилактикой кровотечения, преэклапсии, эклапсии и гипоксии плода, аномалии родовой деятельности. Кесарево сечение не проводим, тк гестоз легкой степени тяжести.
Задача № 1
Больной 40 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39оС. Заболел остро, 5 дней назад.
Объективно: состояние тяжелое. ЧД - 32 в минуту. В легких справа в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.
На рентгенограмме затемнение справа соответственно нижней доле несколько полостей с уровнем. Лейкоциты крови - 18 х 109/л со сдвигом влево.
Диагноз заболевания легких и его обоснование?
Вероятный возбудитель? Как его выявить?
Какое антибактериальное лечение показано?
Что следует контролировать в процессе лечения?
Какой метод лечения следует обсудить помимо антибиотиков?
Внебольничная правосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония.
Стафилококк; посев мокроты.
Полусинтетические пенициллины ( амоксиклав/клавулонат по 1,2 г в/в 3р +азитромицин 0,5 1 р).
Рентгенологический контроль легких, ОАК.
Задача № 2
У больного, 30 лет, 4 мес. назад возникла перемежающаяся хромота: через каждые 300-400 м он был вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мышцах. Перед госпитализацией это расстояние сократилось до 100 м, появились боли в 1-ом пальце правой стопы. Одновременно на пальце образовалась глубокая некротическая язва. Голени больного имеют мраморную окраску, дистальные части стоп синюшно-багрового цвета. Ногти сухие и ломкие. Пульс на артериях стопы и голени отсутствует, на подколенных артериях – ослаблен. Резко положительный симптом плантарной ишемии.
Ответ:
Облитерирующий атеросклероз магистральных артерий нижних конечностей, окклюзия левой бедренной артерии стадия 2Б, окклюзия правой бедренной артерии стадия 4.
ультразвуковое дуплексное сканирование. Транслюмбальная аортография.
Хирургическое при 3 и 4 степени-. Бедренно-подколенние шунтирование (какое именно зависит от локализации тромба, которое надо уточнить.) либо стентирование, эндартерэктомия, прямая реваскуляризация, возможна ампутация.
Медикаментозное: для улучшения микроциркуляции пентоксифиллин 2%-5 мл, реополиклюкин 10%-400 м, аспирин 125мг, папаверина гидрохлорид 2%-2мл, симвастатин 0,02. Диета с пониженым содержанием холестерина и насыщенных жиров.
Задача № 3
Повторнородящая 28 лет, доставлена в родильный дом бригадой скорой помощи с регулярной родовой деятельностью.
В анамнезе одни нормальные роды, самопроизвольный аборт и два медицинских аборта. Данная беременность пятая, протекала без осложнений. В процессе проведения обследования излились воды, густо окрашенные кровью.