Задача № 1
Больной 28 лет госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры. Болен 2 недели, участковым врачом поставлен диагноз ОРЗ, лечение эффекта не дало и больной был направлен в больницу с диагнозом "пневмония". Начато лечение пенициллином, сульфаниламидами. В течение 10 дней состояние не улучшилось.
При рентгенологическом обследовании в правой плевральной полости определена жидкость.
При плевральной пункции удалено 350 мл серозного экссудата, содержащего лимфоциты до 80%, белка - 4,2% Проба Ривальта (+).
К лечению добавлен преднизолон, кефзол, жаропонижающие средства. При повторном обследовании экссудата меньше, другой патологии не обнаружено.
1) Туберкулез; молодой возраст, отсутствие эффекта от неспецифического лечения, лимфоцитарный экссудат, отсутствие других причин.
2) Больной не обследован рентгенологически при поступлении, после установления диагноза плеврита не была пересмотрена принципиальная тактика лечения.
3) Противотуберкулезное: рифампицин, изониазид, этамбутол.
Пациентка 43 лет госпитализирована с жалобами на ноющую боль в поясничной области слева, купирующуюся приемом спазмолитиков, повторяющиеся приступы почечной колики слева. Четыре года назад на фоне приступа почечной колики слева отошел камень около 0,5 см. Последний приступ почечной колики наблюдался 2 часа назад, купирован приемом спазмолитиков. При осмотре: температура тела 36,60С, со стороны внутренних органов – без особенностей. Пульс 82 уд./мин., ритмичный. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Почки безболезненные при пальпации, симптом Пастернацкого положительный слева. Дизурии нет, визуально моча не изменена. Анализ крови: эритроциты 5,4х109/л; гемоглобин 130 г/л; СОЭ 15 мм/ч; общий белок 7 г/л; глюкоза 10 ммоль/л; креатинин 120 мкмоль/л. Анализ мочи общий: рН 5,8; удельный вес 1012; лейкоциты 8-12 в п./зр., эритроциты 10-12 в п./зр. Проба по Нечипоренко: лейкоциты 3500, эритроциты 2000. Учитывая анамнез, характер жалоб, данные осмотра и имеющуюся макрогематурию, у больной можно заподозрить мочекаменную болезнь.
ВОПРОСЫ: Какие методы исследования необходимо использовать в диагностике мочекаменной болезни и для уточнения локализации камня? Какое лечение необходимо назначить данной пациентке?
УЗИ,Экскреторная урография,МРТ,сцинтиграфия, уровня мочевины в крови, уровня креатинина в крови, клиренса эндогенного креатинина, уровня мочевой кислоты в крови и моче, уровня кальция в крови и моче, уровня белка в моче, удельного веса (относительная плотность) мочи.
Повторнородящая находится во втором периоде родов при доношенной беременности. Состояние удовлетворительное. В анамнезе хроническая артериальная гипертензия. Во время беременности на фоне лечения АД сохранялось на цифрах 130/80 – 140/90 мм рт.ст. Размеры таза: 25-28-31-20 мм рт.ст. Предполагаемая масса плода по данным УЗИ 3400 г. Предлежание плода головное. В потужном периоде отмечается урежение сердцебиений плода до 80-90 уд/мин с тенденцией к аритмии и повышение АД у роженицы до 160-170/100-110 мм рт.ст. Влагалищное исследование: открытие шейки матки полное, головка на плоскости выхода из малого таза, стреловидный шов в прямом размере, малый родничок под лоном.
ВОПРОСЫ: Диагноз? Тактика ведения родов? Обоснование Вашего решения?
2-й период вторых срочных родов при беременности 39 недель. Положение плода продольное, предлежание головное. О.гипоксия плода. АГ связанная с беременностью.
Учитывая высокий риск со стороны матери и плода необходимо провести экстренную операцию КС. Т.к. у плода о.гипоксия, у роженицы АД 170/110.
Задача № 2
В консультативную поликлинику городской больницы обратилась больная с жалобами на гиперемию кожи по внутренней поверхности правой голени и бедра. Больна десять дней. При осмотре определяется гиперемия кожи с локальным повышением температуры кожи в зоне гиперемии, где при пальпации в проекции большой подкожной вены на голени и в нижней трети бедра имеется болезненность, пальпируется плотный тяж.
1-Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены справа.
2-ТЭЛА; -развитие септического гнойного тромбофлебита; -флегмона конечности; -сепсис; -метастатические абсцессы в легкие, почки, гол.мозг; -тромбоз бедренной вены
3-после установления диагноза запрещаем пациенту самостоятельно передвигаться
-экстренная операция Троянова-Тренделенбурга(перевязка большой подкожной вены справа в области овального отверстия.
-после операции - спиртовый компресс на пораженную конечность, назначаем гепарин по 5000 ЕД с последующим переходом на фенилин, инфузии трентала, аспирин по четвертинке утром, антибиотики.
Задача № 3
Первородящая находится во втором периоде родов. Состояние удовлетворительное. Размеры таза 25-28-31-20см. АД 120/70 мм рт.ст., пульс 76 уд/мин. Масса 75,2 кг, рост 165 см. Живот овоидной формы, ВДМ 38 см, ОЖ 98 см. Положение плода продольное, предлежание головное.
В процессе наблюдения за роженицей отмечено урежение сердцебиения плода до 90-100 уд в мин, которое не выравнивается после потуги.
При влагалищном исследовании выявлено: шейка матки не определяется, головка плода находится в узкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок обращен влево кпереди.
Диагноз? Какова дальнейшая тактика ведения родов? Какие условия должны быть для выполнения Вашего решения?
1- 2 период первых срочных родов. Положение продольное, предлежание головное, позиция 1, передний вид. Острая гипоксия плода. Обвитие пуповины?
2- учитывая высокий риск гибели плода роды закончить наложением акуш.щипцов
3-живой плод; -полное раскрытие маточ.зева; -отсутствие плодного пузыря; -головка не слишком мала и не слишком велика; -нахождение головки в узкой части в прямом или одном из косых размеров; -отсутствие несоответствия таза и головки; -опорожненный мочевой пузырь
Задача № 1
Больной 20 лет перенес тяжелую левостороннюю пневмонию. После выписки возобновился кашель, по вечерам стала повышаться температура, постепенно нарастала слабость, появились боли в груди, одышка. В последующем стала выделяться (до 70 мл) слизисто-гнойная мокрота с примесью крови. Через 6 месяцев появилась одутловатость лица, отечность, пальцы кистей в виде "барабанных палочек".
На рентгенограммах определяется сетчатый и ячеистый характер легочного рисунка, сегментарные ателектазы в области нижней доли левого легкого.
1) Бронхоэктатическая болезнь.
2) Бронхографию.
3) Лобэктомия.
Задача № 2
В поликлинику обратился больной с жалобами на отёк, синюшность кожных покровов, распирающие боли в правой голени. Болен сутки, появление вышеописанных жалоб ни с чем не связывает, травм не было.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, пульс 88 уд./мин АД - 120/80 мм рт.ст. Голень и стопа справа отечны, движения в суставах и кожная чувствительность сохранены, пульс на сосудах стопы определяется, сдавление мышц голени в средней трети болезненно.
1-Флеботромбоз глубоких вен голени справа.
2-неотложная госпитализация в отделение гнойной хирургии с назначением гепаринотерапии под контролем АЧТВ (должно быть увеличено в 1.5 раза), контроль МНО; трентала с реополиглюкином; наложение полуспиртового компресса на пораженную конечность, создание возвышенного положения ноги в постели ,запрещение ходьбы но в то же время на фоне лечения - ранняя активизация больных по стихании боли и уменьшении отека, спец.физ.гимнастика для улучшения кровотока
Задача № 3
Первобеременная, 28 лет, поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности.
Состояние удовлетворительное, пульс 76 уд/мин, АД 125/80 мм ртст. Живот остроконечной формы. Масса 52 кг, рост 148 см. АД 120/80 мм рт.ст. ОЖ 93 см, ВДМ 36 см. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Размеры таза: 22-24-27-18 см. Схватки 3-4 за 10 минут. В момент осмотра роженицы стали подтекать светлые воды. Сердцебиение плода после излития вод 160-170 уд/мин, ясное, ритмичное. КТГ плода соответствует 7 баллам.
Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие 4 см, плодного пузыря нет, во влагалище определяется пульсирующая петля пуповины, головка подвижна над входом в малый таз, мыс достижим, диагональная конъюгата 10 см.
1-Первый период первых срочных родов в сроке 39-40 недель, латентная фаза. Положение продольное, предлежание головное. Общеравномерносуженный таз 2 степени. Клинически узкий таз 3 степени (Вастен положительный).Выпадение петель пуповины. Начинающаяся гипоксия плода.
2-учитывя ухудшающееся состояние плода, наличие полного несоответствия головки плода и таза матери роды закончить путем операции кесарево сечения после аккуратного вправления пуповины и транспортировки роженицы в операционную в положении Тренделенбурга.
3-ошибки: врач ЖК должен был заподозрить возникновение клинически узкого таза в родах при наличии 2 степ.сужения и доношенного плода весом 3225, для данной женщины являющегося крупным. При наличии этих данных должна была быть произведена досрочная госпитализация за 2 нед. до родов для решения вопроса о тактике родоразрешения, подготовке к плановому кесарево сечению.
БИЛЕТ №25
Задача № 1
Больная 32 лет поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями В-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов.
Объективно: больная беспокойная, возбуждение, обильный пот, цианоз. ЧД - 30 в минуту, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД - 120/70 мм рт.ст. Пульс - 120 в минуту. Температура - 38оС. Ра СО2 58мм рт.ст.; РаО2 47мм рт.ст.; рН артериальной крови - 7.21; НСО3 - 30 ммоль/л. Гематокрит - 55%. Лейкоцитов - 13000, нейтрофилов 85%. Масса тела - 60 кг.
1) Определите стадию астматического состояния, его вероятную причину, дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита.
2) Назначьте бронхолитическую терапию на сутки (препараты, дозы, пути и частоту введения).
3) Назначьте дополнительное лечение с учетом лабораторных исследований.
4) Назначьте антибактериальную терапию.
5) Что делать при неэффективности лечении?
1) У больного имеется 2 стадия астматического состояния (немое легкое). Вероятным провоцирующим и поддерживающим фактором является бронхиальная инфекция. (гнойная мокрота, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз). Имеется гиперкапния, гипоксемия, ацидоз, сгущение крови.
2) Показаны большие дозы кортикостероидов: гидрокортизон 300мг, затем по 200мг каждые 3 часа в/в; эуфиллин 0,24 г в/в каждые 6 часов; сальбутомол 0,5 мг/ч в/в капельно.
3) Дополнительное лечение: увлажненный кислород через носовой катетер; 4% бикарбонат натрия 200 мл в/в каждые 6 часов до рН 7,3; 5% глюкоза 500 мл в/в под контролем ЦВД.
4) Учитывая неизвестность возбудителя, целесообразно назначение АБ широкого спектра с пролонгированным действием (например, доксициклин 200 мг в/м 1 раз в сутки). Пенициллин не показан в связи с риском аллергии. Макролиды потенцируют действие эуфиллина и применяются с осторожностью.
5) Применить методы дыхательной реанимации (газовый наркоз, управляемая вентиляция, лаваж).
Больной 70 лет предъявляет жалобы на затрудненное мочеиспускание, вялой струей, с натуживанием; ночную поллакиурию до 4 раз, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; периодически возникающие императивные позывы к микциям. Из анамнеза известно, что данные жалобы беспокоят около 5 лет. За последние 2 года отмечает ухудшение. Лечился медикаментозно без заметного клинического улучшения. На протяжении года дважды отмечались эпизоды острой задержки мочи, которая была ликвидирована путём катетеризации мочевого пузыря. При лабораторном исследовании мочи и крови патологических изменений не выявлено. Уровень простатспецифического антигена в сыворотке крови 3,4 нг/мл.
ВОПРОСЫ: О каком заболевании следует думать? Какие необходимы дополнительные методы исследования? Какова тактика лечения?
Задача № 2
Больной 24 лет, последние 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени при ходьбе, может пройти без остановки лишь 50-60 м.
Объективно: кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах в полном объеме, гипостезия на стопе. Пульсация бедренной и подколенной артерии - четкая, на артериях стопы не определяется. Отмечается ослабление пульсации на правой стопе.
1-Облитерирующий эндатериит сосудов левой нижней конечности 2б степени, правой нижней конечности 1 степени.
2-ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов н/к; ангиография
3-консервативная терапия: трентал, реополигл., никотинка, папаверин, десенсибилизир.терапия (антигистамины, при необходим. глюкокортикоиды), гипербарическая оксигенация.
Задача № 3
Повторнородящая, 33 лет, поступила в родильный дом по поводу кровотечения из половых путей. Последняя менструация около 4 месяцев назад. В анамнезе роды и два медицинских аборта, в течение пяти лет не предохранялась от беременности и не беременела. С момента наступления данной беременности беспокоила тошнота и рвота 1-2 раза в сутки. В течение недели беспокоят схваткообразные боли внизу живота и незначительные повторяющиеся кровянистые выделения из половых путей. Обратилась в женскую консультацию и была направлена в роддом. По дороге в машине скорой помощи произошел выкидыш, родился плод длиной 10 см, и из половых путей началось обильное кровотечение.
При поступлении общее состояние средней тяжести. Женщина правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы бледные. Пульс 110 уд/мин, слабого наполнения. АД 80/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка матки проходима для исследующего пальца, матка в антефлексии, увеличена до 7-недельного срока беременности, чувствительна при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются. Во влагалище большое количество сгустков крови, кровотечение продолжается.
Диагноз? Что делать?
Диагноз: Самопроизвольный неполный аборт. Продолжающееся кровотечение. Геморрагический шок 2 степени.
Тактика: выскабливание для удаления остатков плаценты, введение окситоцина 30ЕД на 1000мл физ.раствора, антибактер.терапия, лечение анемии если будет