Задача № 1
При поступлении в стационар больной 60 лет жаловался на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 38оС, одышку, сухой кашель, кровохарканье, общую слабость. Заболел около 2,5 месяцев назад. При обращении в поликлинику был поставлен диагноз хронического обструктивного бронхита в стадии обострения, назначено лечение: антибиотики, сульфаниламиды, бронхолитики, антигистаминные препараты. Однако состояние больного не улучшилось. При бронхоскопии, выполненной в стационаре, выявлена ригидность стенки левого главного бронха, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое опухолевидное образование до 1,5 см в диаметре.
1) Центральный рак левого главного бронха.
2) Биопсию образования и цитологическое исследование биоптата.
3) Показана левосторонняя пульмонэктомия.
Задача № 2
Больной 45 лет обратился с жалобами на наличие геморроидальных узлов, зуд в области заднего прохода после акта дефекации. В течение 8 лет страдает периодическими кровотечениями из заднего прохода после акта дефекации. В последние годы стал отмечать выпадение геморроидальных узлов при небольшом натуживании, кашле, чихании, практически постоянно испытывает зуд.
1-ректальное исследование, ректороманоскопия
2-плановая радикальная операция: геморроидэктомия по Милигану-Моргану
Задача № 3
Повторнородящая, 32 лет, доставлена в родильный дом скорой помощью с жалобами на кровянистые выделения из половых путей при беременности 36 недель. В анамнезе одни нормальные роды, один самопроизвольный выкидыш с выскабливанием полости матки и последующим эндометритом.
Кровотечение из влагалища началось внезапно алой кровью, кровопотеря достигла 200 мл. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, пульс 90 уд/мин, АД 120/60 мм.рт.ст. Родовой деятельности нет. ОЖ 88 см, высота стояния дна матки 35 см. Матка легко возбудима, положение плода продольное, головка высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 132 уд/мин. Из половых путей незначительные кровянистые выделения алой кровью.
При развернутой операционной произведено влагалищное исследование: в зеркалах - шейка без патологии, длиной 3 см, наружный зев закрыт, из зева незначительные кровянистые выделения. При влагалищном исследовании отмечается пастозность сводов, кровотечение усилилось. Данные УЗИ: плацента расположена в нижнем сегменте матки, полностью перекрывает область внутреннего зева.
Диагноз? Тактика ведения беременной?
Диагноз: Беременность 36 недель. Положение продольное, предлежание головное. Полное предлежание плаценты, кровотечение. ОАА.
Тактика: госпитализация, действия направлены на пролонгирование беременности до 37-38 недель. Строгий постельный режим, спазмолитики, в-адреномиметики, магнезия, антианемическая терапия. Дезагреганты, препараты, укрепляющие сосудистую стенку. родоразрешение плановое путем кесаревоа сечения в срок 37-38 нед.
Если же кровотечение не останавливается - кесарево
Задача № 1
Больной 41 года, поступил с жалобами на кашель с выделением небольшого количества мокроты, повышение температуры, общую слабость, боли в левом боку. Заболел остро 3 дня назад.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура 38,7оС Ниже угла слева укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Диагностирована левосторонняя очаговая пневмония. Проводилось лечение пенициллином по 500 000 Ед 4 раза в день. Состояние больного улучшилось. На 10-й день у больного вновь повысилась температура до 38,5оС, усилилась одышка, боли в левом боку. При перкуссии слева над нижней половиной легкого, выраженное притупление, ослабленное дыхание и бронхофония.
При рентгеноскопии гомогенное затемнение с косой внутренней границей.
1) Какое осложнение развилось на 10-й день болезни?
2) Оцените тактику проводимого лечения.
3)Необходимое исследование для прямого подтверждения данного осложнения?
4) Назначьте дополнительное лечение.
Ответ:
Плевральный выпот (метапневмонический экссудатвный плеврит)
Неадекватно подобрана антибиотикотерапия, недостаточная доза пенициллина, лечение нужно было начинать с амоксициллина (0,5-1,0 г 3 раза в сутки), с применением жаропонижающих и отхаркивающих средств.
Нужно выполнить УЗИ плевральных полостей (определить объем экссудата), плевральная пункция, обзорная рентгенография ОГК
Плевральная пункция для удаления экссудата
Антибактериальная –цефатоксим 1-2 г 3-раза в сутки в\м + азитромицин 0,5 в\м 2 раза в сутки.,бронхолитики- Атровент 500 мкг ( 20 капель препарата развести в 5 мл физ.раствора и вдыхать через распылитель 4 раза в сутки), муколитики-Амброксол по 1 таблетке 3 раза в день.инфузионная терапия.
Задача № 2
Больной 43 лет обратился с жалобами на постоянные, ноющие боли в животе справа от пупка. Болен неделю, вначале появились боли по всему животу, был однократно кашицеобразный стул, затем боли локализовались справа от пупка. Занимался фитотерапией, к врачам не обращался. Раньше ничем не болел. Объективно: При осмотре состояние удовлетворительное, температура 36,80С, пульс 80 ударов в минуту, язык обложен, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. В правой подвздошной области определяется умеренно болезненное плотное образование 8х6 см, перитонеальных симптомов нет. Ректально б/о.
Диагноз?
Тактика лечения?
Ответ:
Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат.
Проведение консервативной противовоспалительной терапии- антибактериальная терапия, ограничение физической активности. После рассасывания инфильтрата через 3-4мес плановая аппендэктомия . При появлении кллиники абсцедирования –экстренная операция вскрытия абсцесса, антибиотики, детоксикация.
Задача № 3
Повторнородящая 28 лет, доставлена в родильный дом машиной скорой помощи в тяжелом состоянии при беременности 36 недель. Первая беременность закончилась операцией корпорального кесарева сечения по поводу клинически узкого таза. Послеоперационный период осложнился субфебрилитетом и длительными кровянистыми выделениями из половых путей, переводилась для лечения в гинекологическое отделение. В дальнейшем от беременности предохранялась. Настоящая беременность протекала без осложнений. В последнюю неделю отмечала незначительные тянущие боли в области рубца. К врачу не обращалась. После физической нагрузки появилась острая боль в животе и потеряла сознание.
Состояние беременной тяжелое, резко бледна, на вопросы отвечает с трудом. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД 80/40 - 80/40 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, неправильной формы, болезненный в нижних отделах, где определяется слабо выраженный симптом Щеткина. Положение плода косое, головка справа, четко пальпируются мелкие части плода. Сердцебиение плода не выслушивается.
Влагалищное исследование: шейка матки длиной 3 см, наружный зев закрыт, из цервикального канала яркие кровянистые выделения, предлежащая часть не определяется.
Диагноз? Акушерская тактика и объем реанимационных мероприятий
Ответ:
Диагноз: Свершившейся разрыв матки по рубцу после кесарева сечения при сроке беременности 36 недель. Геморрагический шок II степени, антенатальная гибель плода. Осложненный акушерский анамнез.
Акушерская тактика: срочная лапаротомия с ревизией органов малого таза. Объем операции решить после ревизии малого таза-. Ушивание матки или ампутация матки без придатков.
Объем реанимационных мероприятий: объем инфузионной терапии должен быть более 3000 мл
1.введение растворов с высокой молекулярной массой - оксиэтилированный крахмал- стабизол, инфукол
2. использование ингибиторов протеаз – контрикал – 10 мг\час
3. стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза – дицинон 4 мл в\в
4. введение свежезамороженной донорской плазмы + реополиглюкин
5. антиплазминовый препарат – Трансамчи – 700 мг на физиологическом растворе
6. преднизолон 10 мг\час
7. антибактериальная терапия
Задача № 1
Больной 52 лет, поступил по поводу лихорадки с ознобами до 38,5оС, слабости, одышки при ходьбе. Болен в течение 1 месяца после ангины. В возрасте 18 лет перенес острый полиартрит. С 36 лет находили компенсированный порок сердца.
Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. В легких в задних отделах влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Выраженная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок в V-VI межреберьях, разлитой, усиленный. Во II межреберье справа диастолический шум убывающего характера, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а также грубый систолический шум с иррадиацией на шею. Пульс - 86 в минуту, ритмичный, высокий, быстрый. АД - 150/40 мм рт.ст. Селезенка прощупывается у края реберной дуги.
Осмотр ЛОР: декомпенсированный хронический тонзиллит. Поставлен диагноз подострого инфекционного эндокардита.
1) Приведите аргументы в пользу диагноза эндокардита.
2) Вероятный возбудитель.
3) Исследования для прямого подтверждения диагноза инфекционного эндо кардита?
4) Посев крови дал рост зеленящего стрептококка. Ваша тактика лечения?
5) Критерии эффективности лечения?
6) Продолжительность лечения?
1) Длительная лихорадка у больного с ревматическим аортальным пороком сердца, признаки анемии (бледность), спленомегалия.
2) Зеленящий стрептококк – чаще у больных пороком сердца с входными воротами инфекции в ротоглоточной области.
3) Посев крови не менее 3 раз в течение 48 часов, эхоКГ для выявления вегетаций на аортальных клапанах.
4) Пенициллин по 4 млн.ЕД в/в каждые 4 часа ( или Цефтриаксон 2г в/в 1 раз в день, или Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов, или пенициллин + гентамицин 1мг/кг в/в каждые 12 часов).
5) Снижение и нормализация температуры, СОЭ; отрицательные результаты бак. посева крови; исчезновение клинических проявлений активности заболевания.
6) До 40 дней.
При профилактическом осмотре в районной поликлинике у 58-летнего трудоспособного мужчины выявлено повышение уровня ПСА до 15,8 нг/мл. Жалобы со стороны мочеполовой системы отсутствовали. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа умеренно увеличена, в левой доле определяется узел каменистой плотности, с гладкой поверхностью, парапростатическая клетчатка не инфильтрирована. При ректальном УЗ-сканировании предстательная железа с четким ровным контуром, объёмом 35 мл, по периферии левой доли визуализируется гипоэхогенный участок диаметром до 1,0 см, не деформирующий контур предстательной железы. Семенные пузырьки не изменены. При трансректальной биопсии выявлена высокодифференцированная аденокарцинома предстательной железы, по Глисону 3-4. Чем вышн значение,тем агрессивнее)
ВОПРОСЫ: Ваш диагноз? Аденокарцинома предст железы,высокодиф.T1NOMO Какова тактика лечения? Простатэктомия,лучевая, антиандрогенные препаратв ( прим: аналоги гонадолиберина), химио
Задача № 2
Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита после холецистэктомии через культю пузырного протока произведена холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток. В начале общего желчного протока виден как бы обрыв контрастного вещества, дальше общий желчный проток не контрастируется и в 12-перстную кишку контрастное вещество не поступает.
Как Вы расцениваете данные холангиограммы?
Каковы Ваши дальнейшие действия?
Как закончить операцию?
Ответ:
1.на холоангиограмме признаки холедолитиаз
2. нужно выполнить холангиотомию, убрать камни, и выполнить повторную холангиографию,
3. зашить желчный проток, поставить дренжи для контроля выведения желчи и и для контроля кровотечения. дренаж по керу.
4. зашить операционную рану послойно
Задача № 3
Повторнородящая, 40 лет, поступила в роддом по поводу преждевременных родов. В анамнезе двое родов и два искусственных аборта. Данная беременность протекала без осложнений. Сегодня появились схватки и одновременно с ними излились воды.
Через час после поступления родилась живая недоношенная девочка массой 2400 г, длиной 44 см. Через 10 минут самостоятельно отделился и выделился послед. Плацента цела, оболочки рваные, в остатках оболочек видны сосуды, прерывающиеся у места разрыва оболочек. Матка плотная, кровянистые выделения в небольшом .
Диагноз? Что делать? Ваши рекомендации при переводе в послеродовое отделение?
Ответ:
Ранний послеродовый период, третьих, преждевременных родов . Задержка дополнительной доли плаценты, кровотечение в раннем послеродовом периоде.
Ручное обследование полости матки и выделение задержавшейся дольки. если тонус матки после удаление дольки последа не восстанавливается- в\в инфузии окситоцина , наружно-внутреннй массаж матки на кулоке.
Постельный режим, антибиотикотерапия.