Диагноз? Какое дополнительное обследование необходимо? Лечебная тактика?
Ds: Стеноз выходного отдела желудка (стеноз привратника), стадия декомпенсации
Дополнительное обследование: рентгенография пищевода и желудка с барием.
Лечение: предоперационная инфузионная терапия с целью коррекции водно- электролитного баланса. Оперативное лечение:стволовая ваготомия с антрумэктомией или резекция желудка по Бильрот I или Бильрот II. При тяжелом состоянии,пожилом возрасте- гастроэнторостомия.
Задача № 3
Первобеременная, 24 лет, поступила в отделение патологии беременности родильного дома для подготовки к родам в сроке беременности 38 недель.
В детстве болела корью, взрослой – частыми ангинами, в течение 5 лет ежегодно повторяются атаки ревматизма, последняя год назад. Беременность первая, дважды госпитализировалась в ревмато-кардиологическое отделение для обследования.
Состояние удовлетворительное, жалуется на одышку при ходьбе. Кожа и слизистые нормальной окраски. Масса тела 70 кг, рост 159 см. ОЖ 102 см, ВДМ 34 см Размеры таза 26,28,30,20. Отеков нет, температура 36,7. Пульс 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 115/70, 115/70 мм рт.ст. Границы сердца несколько расширены влево. Тоны приглушены, систолический шум на верхушке и акцент II тона на легочной артерии, печень не пальпируется. На ЭКГ – левограмма, синусовая тахикардия, умеренно выраженные дистрофические изменения миокарда. Ревмотесты отрицательные. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, Сердцебиение плода 136 уд/мин, ясное, ритмичное. По УЗИ один живой плод в головном предлежании, срок беременности 37 недель и 5 дней, масса 3480.0. КТГ –8 баллов.
В отделении получала дието- и витаминотерапию, кардиотоническую терапию. Одышка исчезла.
Диагноз? План ведения родов и послеродового периода?
Ds: Беременность 38 недель. Положение плода продольное. Предлежание головное.
Сопутствующие заболевания: Хроническая ревматическая болезнь сердца., неактивная фаза.Компенсированный порок митрального клапана.
План ведения родов: родоразрешение через естественные родовые пути с применением спазмолитических и обезболивающих средств, профилактикой кровотечения и гипоксии плода. При ухудшении гемодинамических показателей во втором периоде родов – выключение потуг путем наложения акушерских щипцов, применение кардиотонических средств (сердечные гликозиды). Мониторное наблюдение за функцией сердечно-сосудистой системы во время родов и в раннем послеродовом периоде.
В послеродовом периоде для улучшения функции миокарда: ингаляции увлажненного кислорода, кардиальная терапия: витамины В1, В6,С, кокарбоксилаза, рибоксин.
Задача №1
Больная 38 лет. Поступила с жалобами на ноющие боли в подложечной и околопупочной области без определенной периодичности, вздутие живота, тошноту, иногда рвоту, чередование запоров и поносов.
Больна в течение 10 лет, но к врачам никогда не обращалась.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост -165 см, масса тела – 66 кг. Язык со цу3сглаженными сосочками, имеется ангулярный стоматит, слоистость ногтей. Бледность кожи и слизистых. Живот несколько вздут, разлитая нерезкая болезненность в подложечной области. Месячные нерегулярные, продолжительные.
Анализ крови: Hb - 85 г/л, эритроциты 3,1*1012/л, ЦП – 0,75.
Желудочный сок: кислотность 0-0-15, не изменяется после введения гистамина.
На основании полученных данных поставлен диагноз: Хронический гастрит с секреторной недостаточностью. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.
Какие аргументы в пользу диагноза хронического гастрита?
Какие признаки секреторной недостаточности?
Какие признаки дефицита железа? Как его подтвердить?
Какие методы лечения секреторной недостаточности?
Лечение анемии.
Диспепсические симптомы, эпигастральные боли без периодичности, разлитая болезненность, хроническое доброкачественное течение.
Тошнота, рвота, гистаминорезистентная ахлоргидрия.
Сглаженные сосочки языка, изменения ногтей, ангулярный стоматит, гипохромная анемия. Анализ крови на содержание железа, ОЖССС.
Заместительная: препараты соляной кислоты, желудочный сок.
Прием препаратов железа ( сорбифер Дурулес, ферроплекс).
Задача № 2
У больного, 58 лет, стали возникать боли в левой икроножной мышце после прохождения 40-50 м, нога стала мерзнуть даже в летнее время и уставать после непродолжительного стояния. При осмотре стопа и нижняя треть голени слева бледнее, чем справа, на ощупь холоднее. Пульс на левой нижней конечности определяется лишь на общей бедренной артерии. Общее состояние больного удовлетворительное.
Ваш диагноз? Что нужно для уточнения диагноза? Как лечить больного?
Диагноз: Облитерирующий атеросклероз магистральных артерий нижних конечностей. Окклюзия левой бедренной? артерии, стадия II Б.
Для уточнения: ультразвуковое дуплексное сканирование. Транслюмбальная аортография. Узнаем локализацию тромба.
Лечение: Хирургическое. . Необходимо провести или стентирование сосуда или замещение пораженного участка ауто или аллотрансплантантом .
Бедренно-подколенние шунтирование (какое именно зависит от локализации тромба, которое надо уточнить.)
Задача № 3
Повторнородящая 25 лет, поступила родильный дом 3 недели назад по поводу угрожающих преждевременных родов в сроке беременности 34-35 недель.
В анамнезе одни роды и медицинский аборт. При поступлении диагностировано тазовое предлежание плода. По УЗИ предполагаемая масса плода 2800,0. В отделении находилась на полупостельном режиме, получала седативную терапию и спазмолитики (свечи с папаверином, инъекции 25% магнезии по 5 мл в/м, бриканил в таблетках по 2,5 мг 4 раза в день). Вчера в 23.30 появились нерегулярные схватки, по поводу чего проводилась инфузия партусистена с кратковременным эффектом. С 2.00 в связи с развитием регулярной родовой деятельности переведена в родильный блок.
При переводе состояние удовлетворительное. АД 120/80-120/80 мм рт.ст. Головка плода в дне матки, тазовый конец над входом в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ритмичное. Схватки 4-5 за 10 минут. Шейка матки сглажена, открытие 5 см. Плодный пузырь цел, предлежат стопы плода. Ягодицы над входом в малый таз.
Диагноз? Дальнейшая тактика ведения родов?
Диагноз: I период II срочных родов, при беременности 37-38 недель, активная фаза. Положение плода продольное, полное ножное предлежание плода.
План родов:
При хорошем состоянии беременной и плода, нормальных размерах таза и средних размеров плода (2 800), при «зрелой» шейки матки роды можно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем. В процессе родов могут появится осложнения со стороны матери и /или плода, и план ведения может быть изменен в сторону оперативного родоразрешения. Хотя многие учреждения склоняются к КС (особенно при полных предлежаниях). Если роды через ЕРП, то в родах обезболивание, спазмолитики, утеротоники, вскрытие плодного пузыря и пособие по Цовьянову.
Общее состояние роженицы средней тяжести, жалобы на постоянные боли внизу живота. Кожные покровы и видимые слизистые бледны. Пульс 106 уд/мин, мягкий, АД 80/40- 80/40 мм рт. ст. Матка напряжена, болезненная при пальпации, части плода определяются с трудом. Положение плода продольное, головка малым сегментом в полости малого таза. Сердцебиение плода 160 ударов в минуту. Схватки 3 за 10 минут.
Влагалищное исследование: во влагалище сгустки крови, шейка сглажена, открытие почти полное, плодного пузыря нет, плацентарная ткань не определяется, головка в широкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере мыс не достижим.
Диагноз? Что делать?
Ответ : 2 период вторых срочных родов при беременности 39 недель. положение продольное, головное предлежание. Преждевременная частичная отслойка нормально расположенной плаценты, геморрагический шок 2 степени. Осложненный акушерский анамнез.
Ведение родов через естественные родовые пути с наложением полостных акушерских щипцов. ручное отделение последа и обследование матки, введение утеротоников Препараты: восполнение оцк -кристаллоиды 500 мл, рефортан 650.
Преэклампсия тяжелая (ад,белок). Кровотечение: +ПОНРП частичная краевая легкой степени- скудные кров.выделения,боли нет,матка не в гипертонусе.- Предлежание плаценты: нет данных узи, при влаг.исследвании определяется головка,нет кроотечения,нет шероховатой поверхности.
ДВС- синдром.
ОАК,ОАМ,бх-крои, мазок на ст.чистоты. УЗИ плода+ плацента( наличие отслойки,гематомы,прогрессирование), КТГ. Группа крови,резус.
Интенсивная терапия: магнезия, метилдопа,небиволол,гэк,дезагрегант.КС.
Б., 30 лет, поступила в родильный дом 10.03 в связи с излитием околоплодных вод час назад и нерегулярной родовой деятельностью. Последняя менструация 17.05. В анамнезе 1 роды и 3 мед. аборта. Состояние удовлетворительное, телосложение правильное, масса 68 кг, рост 163 см. Пастозность голеней. АД 120/80 мм.рт.ст. ОЖ 105 см, ВДМ 38 см. Положение плода продольное, головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Размеры таза: 23-26-28-18 см. Ромб Михаэлиса правильной формы, размеры его 11х11 см. Индекс Соловьева 14 см. Влагалищное исследование через 6 часов с момента поступления: шейка сглажена, открытие маточного зева 7-8 см., стреловидный шов в правом косом размере, отклонен к лону, малый родничок слева, большой не достигается, кости черепа плотные, на головке родовая опухоль. Признак Вастена положительный, роженица самостоятельно не мочится в течение 3 часов.
ВОПРОСЫ: Диагноз? Дальнейшая акушерская тактика? Ваше мнение о целесообразности ведения данных родов через естественные родовые пути с момента поступления?
Латентный период первого периода / второй период вторых срочных родов при беременности 38-39 недель. Положение плода продольное,головное предлежание,первая позиция передний вид. Общеравномерносуженный таз 1 степени.Крупный плод .3990.клинически узкий таз 2-3 степени. ОАА.
Кесарево сечение ннотложное.
Ошибки: с начала следовало готовить к К.С. Роды через ест.пути невозможны. на данный момент отек шейки,дистоция?? Угроза разрыва
Задача №1
Больной 30 лет. Поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в позвоночнике, преимущественно в поясничном отделе, ограничение движения, "одеревенелость" позвоночника. Впервые боли появились 5 лет назад, сопровождались субфебрилитетом, позже температура, как правило, была нормальной. Лечился тепловыми процедурами. Через год к болям присоединилось ограничение подвижности в позвоночнике, распространявшееся снизу вверх.
При осмотре: бледен, питание пониженное. Движения в позвоночнике резко ограничены, выраженная атрофия мышц спины, бедер. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 20 в минуту. Тоны Сердца ритмичны. ЧСС -66 в минуту. АД - 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева).
«Бамбуковый» позвоночник (линейные зоны оссификации фиброзного кольца, окостенение межостистых и желтых связок), сужение, анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.
НПВС (целекоксиб, мелоксикам, кетопрофен), ГКС (при периферическом артрите и энтезитах локально), сульфасалазин 2-3 г/сут не менее 3-4 мес. (при неэффективности НПВС, и высокой активности процесса), ингибиторы фактора некроза опухоли (при стойкой высокой активности – инфликсимаб в/в 5мг/кг), ЛФК, массаж, физиотерапия.
. Задача № 2.
Больная 15 лет поступила в стационар в связи с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, которые появились после задержки очередной менструации на 3 месяца и продолжаются в течение 12 дней. Из анамнеза: больна хроническим тонзиллитом. При осмотре кожные покровы бледные, пульс 82 в мин., ритмичный, АД 110/70 мм.рт.ст., уровень гемоглобина 90 г/л, гематокрит 28%. Живот мягкий, безболезненный. Результаты гинекологических исследований: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректоабдоминальном исследовании: матка нормальных размеров, плотная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены, выделения из половых путей кровянистые, умеренные.
Диагноз? Тактика врача?
Какие данные подтверждают диагноз?
Какова причина возникновения заболевания?
Какие дополнительные методы исследования необходимы?
Врачебная тактика? (методы лечения).
Ответ:
Диагноз: Дмк ювенильного возрастапо типу метроррагии( т.к.нерегулярный) фаза кровотечения постгеморрагическая , анемия средней степени. Тактика: Гемостаз. В данном случае, учитывая нормальное общее состояние предпочтительнее гормональный гемостаз. Эстроген-гестагенные препараты по 1т 3-4р/день (гемостаз в 1день). Затем дозу уменьшают по 1 т/день 15-20дн. Лечение анемии: препараты железа (ферроплекс, конферон)в/м (феррум-лек) 6 мес. Вит В12 по 200мкг/день с фолиевой кислотой по 0,001 2-3р/день. В6 табл 0,005 3р/день, 5%-1мл 1р/день Вит С 5%-1мл 1р/день. Диета богатая белком.
2) подтверждают диагноз- возраст, кровотечение, задержки очередной менструации на 3 месяца, уровень гемоглобина 90 г/л
3) незрелость гипоталамо-гипофизарной системы, неутановившиеся почасовые ритмы выделеня люлиберина,- это ведет к атрезии фолликула или персистенции фолликула, 4) В Сложных случаях-диагност-е выскабливание, гормон. Профиль, УЗИ 5)С целью предупреждения рецидива: эстог-гестаг 16-21 день или норколут по 5 мг с 16-21д, дюфастон 10-20 мл с 16-21д. Физио: иглорефлексотерапия, электропунктуры, лазеропунктуры.
Задача №3.
Больной В., 45 лет, поступил в стационар по поводу ущемленной пахово-мошоночной грыжи.
Из анамнеза выяснено, что грыжа у больного в течение 6 лет, беспокоила мало, в связи с чем операцию откладывал. Два часа назад грыжа увеличилась в размерах, стала плотной и болезненной.
Через 30 мин. больной взят на операционный стол. Во время операции ущемленная петля кишки ускользнула в брюшную полость до вскрытия грыжевого мешка, в связи с чем состояние ее определить не удалось.
Как правильно поступить в данном случае и зачем?
Ответ:
Больному должно было быть назначено динамическое наблюдение хирурга в стационаре и при первых признаках перитонита лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. Объем оперативного вмешательства зависел бы от операционных находок.