Материал: 24. Диагностика и лечение паразитарных заболеваний
дней до 2–3 недель. Характерными для этой стадии болезни являются пастозность век и лица, кожные изменения стоп и кистей, которые проявляются
ввиде крапивницы и мелких пузырьков с прозрачным содержимым.
Вкрови пациентов наблюдается типичная для гельминтоза эозинофилия — 60–80 % — при нормальных остальных показателях.
Лабораторная диагностика в этот период затруднена, личинки паразита можно обнаружить только в мокроте, а это удается крайне редко. В настоящее время существуют методы серологической диагностики личиночной стадии аскаридоза — РНГА с паразитарным антигеном, реакции преципитации и др. Однако в клинической практике эти методы не применяются. В большинстве случаев болезнь остается нераспознанной. Чаще всего ставят диагноз бронхита или пневмонии.
Кишечный аскаридоз характеризуется снижением аппетита и массы тела, гиперсаливацией, болями в животе, неустойчивым стулом, тошнотой, рвотой, ухудшением памяти, тревожным сном и т. д. В клиническом течении выделяют три формы:
1) желудочно-кишечную диспепсию;
2) гипотоническую или гипокинетическую;
3) неврологическую.
Диагностика кишечного аскаридоза основана на обнаружении яиц аскарид в фекалиях, также они выявляются в кишечнике при рентгенологическом исследовании. Возможно отхождение гельминтов во время дефекации.
Для желудочно-кишечной диспепсии характерны боли в животе, которые чаще всего локализуются вокруг пупка, эпигастрии, правых отделах живота и носят схваткообразный характер. Часто возникают поносы, извращение аппетита и другие признаки диспепсии.
Гипотоническая и гипокинетическая формы аскаридоза проявляются повышенной утомляемостью, слабостью, снижением артериального давления.
При неврологической форме гельминтоза отмечаются головные боли, головокружения, тревожный сон, синдром Меньера, эпилептиформные судороги и глазные синдромы — анизокория, светобоязнь и др.
Лечение. Лечение неосложненного аскаридоза проводится альбендазолом (Вормил, Зентел) — 400 мг внутрь однократно или мебендазолом (Вермокс) 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 3 суток. Возможно использование пирантела в дозе 11 мг/кг (но не более 1,0 г) внутрь однократно. Необходимо помнить, что через сутки после принятия препарата необходимо произвести процедуру изгнания для того, чтобы погибшие аскариды не переварились, а вышли. Для этого нужно принять слабительное или поставить очистительную клизму.
Осложнения кишечного аскаридоза. Еще в прошлом веке академик К. И. Скрябин отмечал, что хирург должен считать гельминтозы не только причиной разнообразных хирургических болезней, но и быть готовым к хирургическим осложнениям, которые они вызывают. Установлено, что частота таких осложнений при аскаридозе среди жителей того или иного региона
41
прямо пропорциональна степени распространения болезни среди них. Наиболее частыми среди хирургических осложнений, вызываемых аскари-
дами, являются кишечная непроходимость, острый аппендицит, поражение печени и желчных путей.
Хирургические осложнения аскаридоза — это следствие нарушения биологического равновесия гельминтов в организме паразитоносителя, приводящего к усиленной миграции половозрелых особей по кишечнику, их внедрению в те или иные органы. К факторам, способствующим миграции, относятся: изменение химизма окружающей среды, медицинские препараты, продукты питания, различные болезни, протекающие с лихорадкой, а также оперативные вмешательства.
Кишечная непроходимость — наиболее частое осложнение аскаридоза, которое наблюдается в основном у детей и юношей. Возникновение илеуса связано с распространенностью гельминтоза в этом возрасте, слабостью кишечной мускулатуры и узостью тонкой кишки.
В патогенезе кишечной непроходимости основную роль играет токсическое и механическое воздействие аскарид на кишечную стенку с развитием спазма кишечника или обтурацией просвета кишки клубками гельминтов. Поэтому исходя из клинической картины выделяют две формы болезни:
1)динамическую спастическую (аскаридозный энтероспазм);
2)механическую, которая в свою очередь может быть обтурационной, инвагинационной или странгуляционной (заворот кишок, узлообразование).
Клиническая картина спастической формы кишечной непроходимости:
1. Болевой синдром — характеризуется крайней жесткостью, носит схваткообразный характер, больные кричат, корчатся, мечутся, не находят себе места.
2. Синдром интоксикации — выражен значительно, характерен цианоз, сердечно-сосудистая недостаточность, психоз.
3. Диспепсический синдром — тошнота, обильное слюнотечение, рвота (причем в рвотных массах нередко обнаруживается от 1–2 до огромного
числа живых аскарид). Характерно, что не у всех больных наблюдается задержка стула и газов, у 1/3 пациентов бывает жидкий стул с примесью крови. Живот не вздут, дефанс мышц передней брюшной стенки отсутствует.
4. Характерно несоответствие общего состояния больного на высоте приступа болей и вне его. Такое явление не наблюдается при других видах кишечной непроходимости.
5. При объективном исследовании можно пропальпировать петли кишок
ввиде четок или шнура. На высоте болевого приступа определяется бурная перистальтика.
6. На обзорной рентгенограмме брюшной полости газонаполнение кишечника обычное, уровней жидкости нет. При исследовании пассажа бариевой взвеси по кишечнику аскариды выглядят на снимке в виде полосок просветления шириной 0,4–0,6 см (рис. 26).
42
Рис. 26. Рентгенограммы брюшной полости при исследовании пассажа бариевой взвеси по кишечнику (стрелками указаны полосы просветления)
Лечебно-диагностический прием с последующей дегельминтизацией позволяет полностью излечить больше половины всех больных. Однако в случаях бурного течения кишечной непроходимости и при отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 2–3 ч показана экстренная операция. Чаще всего производят поперечную энтеротомию с удалением паразитов, реже — резекцию пораженного сегмента кишки.
Обтурационная кишечная непроходимость при аскаридозе имеет ряд характерных особенностей. Так, при пальпации живота у этих больных в брюшной полости определяется подвижная тестоватой консистенции глистная опухоль. Клубок аскарид чаще всего локализуется в правой подвздошной, надлобковой и околопупочной областях. При пальпации эта опухоль болезненна, иногда исчезает под пальцами, а затем появляется вновь. У трети больных удается пропальпировать тела гельминтов (паразитарные клубки содержат иногда до 1000 аскарид). Обычно обтурационная непроходимость на почве аскаридоза развивается подостро, медленно — в течение нескольких дней. В остальном клиническая картина и рентгенологические данные острого развития обтурации, инвагинации и заворота на почве аскаридоза проявляются обычными для острой механической непроходимости симптомами и синдромами.
Лечение — хирургическое:
–энтеротомия с удалением паразитов и резекцией участка нежизнеспособной кишки;
–резекция пораженного сегмента кишки с аскаридным клубком единым блоком при массивной инвазии гельминтами;
–допустима лапаротомия, размассирование клубка, перемещение паразитов в толстую кишку с последующей дегельминтизацией при расположении клубка в терминальном отделе подвздошной кишки.
Острый аппендицит. Многочисленные случаи обнаружения аскарид
идругих паразитов в червеобразных отростках, удаленных во время операции по поводу аппендицита, послужили основанием для возникновения
43
так называемой паразитарной теории аппендицита, сформулированной в 1902 г. И. И. Мечниковым.
Паразитируя в кишечнике, гельминты нарушают целостность кишечной стенки, открывая тем самым ворота для инфекции, а заползая в червеобразный отросток они нарушают его нормальную моторику и функцию, что может привести к развитию острого аппендицита.
Клиническое течение острого аппендицита, вызванного гельминтами, не отличается какими-либо особенностями. Отмечается лишь значительная интенсивность болей и нередко их приступообразный характер. На связь острого аппендицита с аскаридозом указывают только анамнестические данные либо обнаружение аскарид в рвотных массах или кале. Необходимо помнить, что острый аппендицит на почве аскаридоза сопровождается деструкцией стенки отростка, перфорацией, выползанием паразитов в брюшную полость и развитием перитонита. Поэтому хирургическое лечение острого аппендицита, обусловленного аскаридозом, должно предприниматься в возможно более короткие сроки. Проведение дегельминтизации при подозрении на острый аппендицит является грубейшей ошибкой, которая может привести к осложненному течению болезни.
Аскаридоз печени и желчных путей. Фатеров сосок является тем ме-
стом, куда могут проникнуть мигрирующие в оральном направлении из кишечника аскариды. В дальнейшем они могут заползать в общий желчный, пузырный и печеночный протоки, во внутрипеченочные ходы, образуя так называемые аскаридные гнезда в печени. Прижизненная инвазия аскарид в желчные пути и, реже, в панкреатический проток является одним из самых опасных осложнений аскаридоза. У больных возможно развитие механической желтухи, холецистита, гнойного холангита, множественных абсцессов печени, острого панкреатита. Количество мигрирующих в желчные пути аскарид может быть разным — от единичных экземпляров до огромного их скопления.
Ввиду отсутствия патогномоничных признаков аскаридоза желчных путей, решающим в верификации диагноза является учет комплекса взаимодополняющих признаков:
–указание на выхождение аскарид с рвотными массами и фекалиями, сопровождающееся болями в правом подреберье;
–необычная интенсивность болей, их «буравящий характер»;
–непостоянная желтуха, температурная реакция, потрясающий озноб;
–холангиоэктазия, увеличение печени, желчного пузыря;
–обнаружение яиц аскарид в дуоденальном содержимом;
–обнаружение яиц аскарид в желчи из желчных ходов, взятой во время операции;
–обнаружение аскарид при ФГДС, эндосонографии, ЭРПХГ, УЗИ, КТ. Лечение — ранняя операция. Методом выбора следует считать холе-
цистэктомию, холедохогепатикотомию, удаление паразитов, дренирование
44
общего желчного протока. При наличии абсцессов печени возможно более раннее вскрытие их и дренирование.
ДРАКУНКУЛЕЗ
Дракункулез — нематодоз, вызываемый самками круглых червей Dracunculus medinensis, паразитирующими у человека в подкожной клетчатке (чаще нижних конечностей).
Гельминтоз широко распространен в странах с жарким сухим климатом. Очаги дракункулеза имеются в Западной и Северо-Восточной Африке, на Ближнем Востоке, Юго-Западной Азии, в некоторых странах Латинской Америки.
Этиология и эпидемиология. Возбудитель дракункулеза — ришта (Dracunculus medinensis Linacus) — тонкая длинная шнуровидная нематода. Живородящая самка достигает в длину 90–150 см, самцы — 12–30 мм. Развитие ришты происходит со сменой хозяев (рис. 27).
Рис. 27. Схема жизненного цикла развития ришты
Окончательный хозяин — человек, иногда собаки и обезьяны. Промежуточные хозяева — разные виды циклопов. Половозрелые самки нематод локализуются в подкожной клетчатке, чаще нижних конечностей. Иногда они проникают в межмышечную соединительную ткань, синовиальные оболочки суставов. В матке нематоды из яиц развиваются мелкие личинки — микрофилярии. В период созревания личинок самка головным концом под-
45