Материал: 24. Диагностика и лечение паразитарных заболеваний
ризуется болями в поясничной области, выбуханием этой зоны, дизурическими явлениями, появлением в моче лейкоцитов, эритроцитов, белка, цилиндров;
3)септическая — проявляется симптомами общей гнойной интоксикации при отсутствии местных признаков;
4)кишечная — когда симптомы абсцесса печени затушевываются резкими проявлениями амебной дизентерии.
Диагностика амебных абсцессов печени основывается на клинической картине, эпидемиологии и специальных методах исследования.
Рентгенологическое исследование грудной клетки, печени позволяет выявить характерные признаки амебных абсцессов печени:
– реактивный плеврит и базальная пневмония на стороне поражения;
– высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы;
– обнаружение газа в полости абсцесса;
– преимущественно поверхностное расположение абсцесса в паренхиме печени.
Эти признаки могут встречаться и при гнойных абсцессах, а также при
других очаговых поражениях печени.
Радиоизотопное гепатосканирование с использованием 99mTc позволяет дифференцировать бактериальный (горячий очаг) и амебный (холодный очаг) абсцессы печени.
УЗИ, КТ, МРТ печени — при УЗИ выявляют гомогенное гипоэхогенное объемное образование в печени (чувствительность 75–80 %); КТ более чувствительный (88–95 %), но менее специфичный метод, чем УЗИ (рис. 40).
Рис. 40. Компьютерная томография брюшной полости у пациента с амебным абсцессом печени: один абсцесс в правой доле, второй — в левой
Установлено пять КТ-признаков амебных абсцессов печени:
1)тонкая капсула;
2)овальная или округлая форма;
3)гомогенная гипоэхогенная структура;
76
4)преимущественно поверхностное расположение абсцесса в паренхиме печени;
5)усиление акустической тени при глубоком расположении абсцесса. Лапароскопия выполняется в трудных диагностических случаях и для
проведения лечебных манипуляций.
Вазогепатография (целиакография, спленопортография, трансумбиликальная портогепатография) — вспомогательный метод топической диагностики очаговых поражений печени.
Лабораторная диагностика базируется на серологических методах исследования, направленных на обнаружение антител к Entamoeba histolytica, так как при внекишечном амебиазе редко удается обнаружить амебу в гное абсцесса. Серологические тесты:
–РГА;
–реакции иммунофлюоресценции;
–ИФА;
–РПГ;
–РСК.
Положительные результаты серологических тестов возможны только
упациентов с инвазивным амебиазом (например, с амебными абсцессами печени или амебным колитом). У бессимптомных носителей эти реакции отрицательные. Все тесты, за исключением РСК, обладают высокой чувствительностью (до 95–99 %). Наибольшая чувствительность характерна для РГА: отрицательный результат позволяет исключить диагноз амебного поражения, у больных с амебиазом титр практически всегда > 1 : 512. Кроме того, РГА остается положительной на протяжении нескольких лет и может свидетельствовать о ранее перенесенной инфекции. РПГ становится отрицательной через 6 месяцев после перенесенного заболевания. Эта серологическая реакция наиболее предпочтительна для обследования пациентов, прибывших из эндемичных регионов и имеющих амебиаз в анамнезе. Если
убольного с абсцессом печени выявляются высокие титры при РПГ, это позволяет поставить диагноз амебного абсцесса (даже в том случае, если пациент уже переболел амебиазом в прошлом). Выбор серологических тестов для
диагностики амебных абсцессов печени определяется их доступностью и эпидемиологической обстановкой. В последние годы в лабораторную практику внедряют высокоспецифичные методы выявления амебных антигенов с помощью моноклональных антител. Перспективно изучение секреторных антител, а также антител к антигенам ядерной мембраны амеб.
При необходимости срочного уточнения диагноза может быть проведе-
на аспирационная биопсия абсцесса печени под контролем УЗИ или КТ с введением контрастного вещества в полость абсцесса (рис. 41, а). В этих случаях полученную желто-коричневую апполистирующую жидкость без запаха направляют в лабораторию для микроскопии, выделения антигенов возбудителя, культурального исследования (рис. 41, б).
77
а |
б |
Рис. 41. Аспирационная пункция амебного абсцесса печени с характерным желто-корич- невым содержимым
Положительная динамика в лечении наблюдается при назначении 2%-ного раствора эметина гидрохлорида (2,0 в/м 2 раза в сутки в течение 8 дней), хлорохина (0,6 г в первые сутки, затем 0,3 г в течение 14 дней), метронидазола (750 мг 3 раза в сутки в течение 5–7 дней).
Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:
1.Рак печени (абсцессоподобная форма) — характеризуется постепенным началом, особой плотностью и бугристостью печени, умеренной болезненностью при пальпации, стойкой желтухой. Данные УЗИ, КТ, пункционной биопсии и лапароскопии позволяют поставить правильный диагноз.
2.Острый гепатит — проявляется специфическим болевым и воспалительным синдромами, интоксикация при этом менее выражена, чем при амебном абсцессе печени. Отсутствуют рентгенологические признаки абсцесса. Характерна стойкая паренхиматозная желтуха.
3.Холецистит с холангитом — появляется механическая желтуха, периодические печеночные колики, в желчи выявляют элементы воспаления, характерен длительный печеночный анамнез, данные специальных методов исследования (УЗИ, КТ, ЭРПХГ и др.) верифицируют диагноз.
4.Хронический гепатит, цирроз печени — признаки гепатоцеллюляр-
ной недостаточности, синдром портальной гипертензии, длительное течение, характерный анамнез.
5.Нагноившаяся эхинококковая киста печени — близка по клинике
камебному абсцессу печени, но характерный эпиданамнез, отсутствие дизентерии, эозинофилия, положительные биологические тесты, серологические реакции, данные УЗИ, КТ, лапароскопии, метод пробного лечения позволяют дифференцировать это заболевание.
Осложнения амебных абсцессов печени. Осложнения амебных абсцес-
сов печени аналогичны таковым у пиогенных. Прорыв абсцесса в плевраль-
78
ную полость приводит к развитию амебной эмпиемы плевры, в ткань легкого — к формированию абсцесса легкого или бронхоплеврального свища.
Поражение перикарда встречается у 1–2 % пациентов и связано с амебными абсцессами, расположенными в левой доле печени. Серозный выпот в полости перикарда может указывать на угрожающий прорыв абсцесса. Следствием гнойного амебного перикардита часто становится сдавливающий перикардит.
Имеются также сообщения о развитии у больного с амебными абсцессами печени абсцессов головного мозга в результате гематогенной диссеминации возбудителя.
Перфорация абсцессов в свободную брюшную полость вызывает развитие перитонита. Иногда перитонит возникает без прорыва гнойника.
К редким осложнениям амебных абсцессов печени можно отнести прорыв их в желчные протоки, полую, воротную вены, желудочно-кишечный тракт, паранефрий, подкожную клетчатку, развитие остеомиелита ХI–ХII ребер.
Лечение амебных абсцессов печени. Лечение амебиаза предполагает проведение комплексной терапии — применение средств, направленных на возбудителя амебно-бациллярной инфекции, патогенетической и симптоматической терапии с хирургическим вмешательством.
Оперативное лечение амебного абсцесса печени не показано, пока не будет ликвидирована кишечная фаза заболевания. Препаратом выбора является метронидазол — по 750 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней. В случае непереносимости метронидазола или его неэффективности в течение 5 дней назначается хлорохин — по 500 мг/сут в течение 2 недель, затем по 250 мг/cут в течение 3 недель. При неэффективности консервативной терапии в течение 3–5 дней показано хирургическое вмешательство.
Цель хирургического лечения — пункции абсцесса под контролем УЗИ или КТ, его чрескожное дренирование с аспирацией гноя и введением антимикробных препаратов в его полость (5 мл 0,5%-ного метронидазола или 5 мл 5%-ного хлорохина (делагила) с антибиотиками) либо эвакуация содержимого абсцесса путем вскрытия и дренирования полости гнойника.
Абсцессы печени вскрываются в зависимости от локализации чрезбрюшинным, чрезплевральным или комбинированным доступом.
Показаниями к операции являются большая величина гнойной полости, неэффективность консервативного и пункционного лечения, прорыв гнойника. При больших гнойниках с выраженной пиогенной капсулой и при множественных абсцессах операцией выбора является резекция печени.
Прогноз. Летальность при амебном абсцессе составляет 6–17 %. Она обусловлена развитием осложнений — прорывом в свободную брюшную или плевральную полость.
79
САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1.Укажите паразитарные заболевания, требующие хирургического лечения:
а) лямблиоз; б) актиномикоз;
в) альвеококкоз; г) трихоцефалез.
2.Заражение человека эхинококкозом происходит:
а) при употреблении сырых яиц и рыбы; б) вдыхании возбудителя с пылью; в) выделке меха; г) употреблении дикорастущих ягод;
д) во всех вышеуказанных случаях.
3.Укажите наиболее частую локализацию альвеококкоза в организме человека:
а) почки, надпочечники, спинной мозг; б) печень, легкие; в) головной мозг;
г) селезенка, поджелудочная железа; д) подкожная клетчатка, костный мозг.
4.Укажите оболочки эхинококкового пузыря:
а) интермедиарная, мезотелиальная; б) пиогенная, промежуточная; в) серозная, эпителиальная; г) зародышевая, хитиновая;
д) грануляционная, мембранозная.
5.Заражение человека аскаридами происходит:
а) при случайных повреждениях кожных покровов; б) вдыхании яиц паразита с пылью; в) нарушении асептики во время инъекций; г) повреждениях слизистых оболочек;
д) заглатывании яиц паразита с пищей.
6.Что не характерно для проявления аскаридоза:
а) общая интоксикация; б) перитонит; в) гипертермия;
г) кишечная непроходимость, д) холецистохолангит.
80