Материал: 24. Диагностика и лечение паразитарных заболеваний
преобладают эозинофилы. В дальнейшем вокруг очага воспаления образуются полости, заполненные продуктами обмена паразита и распада окружающих тканей, и формируется фиброзная капсула. Кисты, расположенные в легочной паренхиме, прорываются в бронхиолы. Их содержимое представлено кровью, яйцами гельминтов и воспалительным экссудатом. Если киста расположена субплеврально, может сформироваться эмпиема плевры, содержащая большое количество эозинофилов. Со временем в очагах поражения усиливаются склеротические процессы, а воспаление стихает. Некоторые очаги обызвествляются. Яйца паразита с током крови могут заноситься в различные органы. Особую опасность представляет попадание яиц в головной мозг.
Легочные сосальщики помимо паренхимы легких нередко проникают в другие ткани — плевру, брюшную стенку, органы брюшной полости, головной мозг, вызывая там воспалительные изменения и склероз. Внелегочные очаги поражения встречаются у 30,7 % госпитализированных больных парагонимозом, поражение головного мозга — у 8,4 %. Наиболее тяжелым осложнением легочного парагонимоза является гематогенный занос яиц гельминтов в головной мозг с последующим развитием энцефалита, менингоэнцефалита, синдрома поражения головного мозга (церебральный парагонимоз). Осложнениями легочной формы являются пневмоторакс, легочное кровотечение, иногда нагноительный процесс с образованием абсцесса легкого или эмпиемы плевры. При диссеминации яиц возможен полисерозит.
Клиника. Инкубационный период — 2–3 недели, он может укорачиваться до нескольких дней при массивной инвазии. Ранними проявлениями заболевания являются симптомы энтерита, гепатита, асептического перитонита, что связано с миграцией личинок. Токсико-аллергическое действие выражается лихорадкой и эозинофилией. Эти явления длятся недолго. Позже развивается плевролегочной процесс, обусловленный паразитированием молодых гельминтов, что проявляется симптомами бронхита, очаговой пневмонии (в виде летучих инфильтратов) и, редко, экссудативного плеврита. В этой стадии яйца парагонимусов в мокроте не обнаруживаются. В дальнейшем процесс в легких прогрессирует, возникают боль в грудной клетке, кашель с большим количеством мокроты с примесью гноя, крови, лихорадка с температурой до 39 °С. Интоксикация при легочном парагонимозе проявляется тахикардией, дистрофическими изменениями миокарда, довольно часто неврологическими симптомами (головной болью, головокружением, раздражительностью, быстрой утомляемостью). В крови — лейкоцитоз (от умеренного до значительного), эозинофилия, часто лимфоцитоз, гипохромная анемия. В мокроте находят яйца паразита.
Хроническая стадия, наступающая спустя 2–3 месяца после заражения, протекает со сменой периодов обострений и облегчения и может длиться в течение 2–4 лет. В этой фазе развивается очаговый фиброз легких; рентгенологически выявляют очаги затемнения с просветлениями в центре (рис. 36). Возможны диффузный пневмосклероз, легочное сердце, легочное кровотечение, рак легких.
66
Рис. 36. Обзорная рентгенограмма грудной клетки: имеется усиление легочного рисунка по ячеистому типу с множеством очагов сниженной пневматизации различной формы и величины. Корни легких плотные, расширенные
При попадании яиц или взрослых гельминтов в головной мозг развиваются симптомы острого или хронического его поражения. Для острого характерно внезапное развитие неврологической симптоматики, обычно на фоне легочной патологии, типичной для энцефалита и менингоэнцефалита. При хроническом нередки эпилептические припадки и стойкие неврологические нарушения. Наиболее характерные мозговые симптомы: сильная головная боль, судорожные припадки по типу эпилептических с полной или частичной потерей сознания, головокружение, сужение полей и снижение остроты зрения. При рентгенографии черепа можно обнаружить кальцификаты в виде «мыльных пузырей».
Осложнениями легочного парагонимоза являются пневмоторакс, легочное кровотечение, абсцесс легкого, эмпиема плевры. В половине случаев легочного парагонимоза возникает кровохарканье и одышка.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз легочного парагонимоза устанавливают на основании эпиданамнеза, клинической картины, обнаружения яиц гельминта в мокроте, иногда и в фекалиях. Мокрота имеет характерный вид: шоколадного, красно-коричневого или ярко-крас- ного цвета, вязкая, при микроскопии в ней находят яйца паразитов в виде очаговых скоплений. В крови выявляют эозинофилию. Внутрикожная проба со специальным антигеном положительная, характеризуется возникновением инфильтрата диаметром более 1 см, эритемы — 3–4 см, сильного зуда, лимфангита. На ранних стадиях болезни для диагностики используют ИФА. Информативны данные лучевых методов исследования (рентгенографии, КТ и МРТ), в легком, чаще в средней доле, определяют мелкоили крупноочаговые кольцевидные диффузные затенения.
При мозговом парагонимозе клиническая картина заболевания, мозговые симптомы, лабораторные исследования, включая исследование церебро-
67
спинальной жидкости, эпидемиологические данные позволяют поставить правильный диагноз. Для определения локализации кисты применяют рентгенологические и ангиографические исследования.
Вбрюшной полости при лапароскопии или лапаротомии по поводу перитонита, обусловленного миграцией паразитов, выявляют геморрагический, фибринозный и фибринозно-гнойный выпот. При микроскопическом исследовании выпота обнаруживают незрелые формы гельминта. Следует учитывать данные анамнеза — употребление мяса крабов, раков, пребывание в эндемическом очаге парагонимоза.
Дифференциальная диагностика парагонимоза с поражением легких проводится с опухолями, эхинококкозом, склеродермией, туберкулезом, тропической легочной эозинофилией и пневмонией. В отличие от туберкулеза и системных болезней соединительной ткани для парагонимоза характерны стойкая эозинофилия и более доброкачественное течение болезни. Для тропической эозинофилии характерно наличие множественных относительно стойких двусторонних инфильтратов в легких (формы без инфильтратов крайне редки), стойкая общая симптоматика — лихорадка, интоксикация без выраженных ремиссий.
Поражение мозга при парагонимозе дифференцируют с менингоэнцефалитом и опухолью мозга. Паразитарную природу болезни выдает неврологическая симптоматика и характерные изменения в области легких, а также наличие яиц легочной двуустки в мокроте.
Лечение. Для консервативного лечения парагонимоза применяют битионол внутрь в течение 10 дней — по 30–40 мг/кг/сут в 2–3 приема после еды. Препарат принимают через день. Кроме битионола можно назначать празиквантель (бильтрицид) внутрь по 25 мг/кг 3 раза в день в течение 2 суток.
При наличии поражения центральной нервной системы лечение проводится только в условиях стационара, так как существует большая вероятность повышения внутричерепного давления и отека мозга. Парагонимоз головного мозга с формированием кист и нарастанием психических и неврологических симптомов на фоне безуспешной консервативной терапии является показанием к операции (удалению кист).
Показаниями к хирургическому лечению легочных форм парагонимоза являются следующие осложнения:
1) плевральные шварты, сопровождаемые ограничением подвижности диафрагмы и легкого;
2) пневмоторакс;
3) постоянное кровохарканье или повторяющиеся легочные кровотечения;
4) абсцессы легкого, эмпиема плевры;
5) безуспешность консервативной терапии и прогрессирующая легочная недостаточность.
Взависимости от клинической ситуации могут применяться пункцион-
но-дренирующие методики, ВТС и открытые вмешательства на легком и плевральной полости.
68
Единичные фиброзные образования, плевральные шварты, сопровождаемые ограничением подвижности диафрагмы и легкого, ликвидируются торакоскопическими манипуляциями.
Развитие пристеночного пневмоторакса позволяет ограничиться выполнением герметичной пункции плевральной полости, в других случаях показано дренирование плевральной полости и активная вакуум-аспирация. При сохранении коллабирования легкого на фоне активного дренирования выполняется ВТС (реже — торакотомия), аргон-плазменная коагуляция париетальной плевры или резекция пораженной части легкого с последующим плевродезом.
Рецидивирующие легочные кровотечения устраняются путем бронхоскопического местного гемостаза, а при его неэффективности — окклюзией сегментарного бронха, реже — рентгенэндоваскулярной эмболизацией аррозированного сосуда. При недостаточной эффективности малоинвазивных методик операцией выбора является резекция легкого.
Отсутствие эффекта от консервативного лечения острых легочных абсцессов при парагонимозе и переход абсцесса в хроническую форму также является показанием к анатомической резекции легкого (лобили билобэктомия).
Лечение пиопневмоторакса и острой эмпиемы плевры начинается с применения малоинвазивных манипуляций (пункция и дренирование плевральной полости или полости эмпиемы с активной вакуум-аспирацией). Прогрессирование процесса требует выполнения ВТС, рассечения сращений, удаления фибринозных наложений и тканевых детритов, дренирования блокированных абсцессов (при их наличии), промывания и активного дренирования плевральной полости. При формировании хронической эмпиемы плевры объем вмешательства расширяется до плеврэктомии, декортикации легкого, по показаниям — торакопластики.
Прогноз при своевременном лечении парагонимоза и отсутствии вышеописанных осложнений относительно благоприятный; легочная форма болезни без лечения приводит к истощению и легочной недостаточности, смертельные случаи встречаются редко; при внелегочной локализации гельминтов частота осложнений и летальность высокие. При поражении головного мозга прогноз неблагоприятный.
Профилактика:
–индивидуальная — не употреблять в пищу сырых или плохо термически обработанных раков и крабов;
–общественная — санитарно-просветительная работа, охрана водоемов от загрязнения фекалиями человека и животных, выявление и лечение больных.
ПРОТОЗОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Медицинская протозоология изучает морфологию, биологию и экологию простейших — возбудителей заболеваний человека и животных, а также
69
вопросы клиники, патогенеза, эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики этих заболеваний.
Одноклеточные простейшие — самые многочисленные в царстве Животных. Они обитают в водоемах и влажной почве, в растениях, в организме животных и человека. Из 65 тыс. видов простейших более 10 тыс. видов ведут паразитический образ жизни.
Тип Простейшие (Protozoa). К типу Простейшие относят организмы, тело которых состоит из одной клетки, функционирующей как целый организм. Клетки простейших способны к самостоятельному питанию, передвижению, защите от врагов и переживанию неблагоприятных условий. В строении простейших обнаруживаются все особенности эукариотических клеток, а также специфические органеллы, обеспечивающие выполнение организменных функций.
Питание простейших происходит с помощью пищеварительных вакуолей, содержащих пищеварительные ферменты и связанных по происхождению с лизосомами. Оно осуществляется за счет фаго-или пиноцитоза. Остатки непереваренной пищи выбрасываются наружу. Некоторые простейшие содержат хлоропласты и способны питаться за счет фотосинтеза.
Большинство простейших имеют органеллы передвижения: жгутики, реснички и псевдоподии (временные подвижные выросты цитоплазмы). Формы органелл движения лежат в основе систематики простейших.
Размножение простейших осуществляется обычно разными формами деления — разновидностями митоза. Характерен также половой процесс
ввиде слияния клеток — копуляции — или обмена наследственным материа-
лом — конъюгации.
Вжизненном цикле большинства простейших выделяют две стадии: трофозоита — активно питающуюся и перемещающуюся форму; цисты — неподвижной формы жизненного цикла простейших, покрытой плотной оболочкой и характеризующейся резко замедленным обменом веществ. Паразитические простейшие инцистируются, попадая во внешнюю среду. В таком состоянии они способны переноситься ветром, водой и животными на огромные расстояния и таким образом расселяться. При попадании цисты
вблагоприятные условия происходит эксцистирование, и простейшее начинает активно функционировать в состоянии трофозоита.
Болезни, вызываемые простейшими, называют протозойными. Медицинское значение имеют простейшие, относящиеся к классам Саркодовые, Жгутиковые, Инфузории и Споровики.
Класс Саркодовые (Sarcodina). Представители этого класса — самые примитивные простейшие. Форма их тела непостоянна. Передвигаются они с помощью ложноножек. В неблагоприятных условиях они способны образовывать цисты. Обитают в почве, пресной и соленой воде. В биогеоценозах выполняют функции консументов и редуцентов. Некоторые виды адаптировались к паразитированию в организме человека и животных. Питание происходит по типу эндоцитоза (бактерии, органические частицы, клетки ки-
70