Материал: 24. Диагностика и лечение паразитарных заболеваний
тика может дать о себе знать лет через двадцать. Течение хронического описторхоза чередуется периодами ремиссий и обострений. Обострение провоцируют инфекционные заболевания, хирургические операции, склеротические процессы в желчевыводящей системе, развитие первичного гепатита.
Течение описторхоза у детей отличается тем, что острая фаза регистрируется значительно реже и протекает в легкой форме. Хроническая фаза у детей 1–3 лет проявляется отставанием в физическом развитии, симптомами дискинезии желчных путей, умеренной эозинофилией, снижением питания. По мере взросления нарастают явления сенсибилизации, и в подростковом возрасте определяется органная патология, характерная для взрослых.
При запущенном течении описторхоз вызывает осложнения, требующие хирургического вмешательства: гнойный холангит, эмпиема желчного пузыря, разрыв кистозно-расширенных желчных протоков с последующим развитием желчного перитонита, стриктуры желчных протоков, острый панкреатит, первичный рак печени и ее протоков, рак поджелудочной железы.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз «описторхоз» устанавливают на основании эпидемиологических, клинических, лабораторных и инструментальных данных обследования. Проживание в эндемичной местности, употребление в пищу сырой и вяленой рыбы — явные критерии для целенаправленного обследования пациента. Диагностика описторхоза по клинической картине заболевания трудна из-за отсутствия симптомов и синдромов, характерных только для данной болезни. Большие затруднения возникают при распознавании ранней фазы описторхоза. Наличие у новоселов
винтенсивном очаге описторхоза лихорадки, токсико-аллергического синдрома, гепатомегалии и других проявлений на фоне эозинофильного лейкоцитоза заставляет подозревать раннюю фазу этого гельминтоза. Симптомы холецистопанкреатита, гастродуоденита говорят в пользу хронической фазы болезни.
Учитывая высокую концентрацию сывороточных специфических иммуноглобулинов преимущественно класса JgM, можно использовать серологические методы лабораторной диагностики — выявление противоописторхозных антител в сыворотке крови в реакции ИФА с описторхозным антигеном. Диагностическая ценность ИФА довольно высока в острую фазу описторхоза — более чем у 90 % больных он положительный, и титр антител достаточно высок (1 : 400–1 : 800). В случаях хронических форм титры противоописторхозных антител существенно ниже, поэтому реакция может быть отрицательной. Положительная реакция ИФА отмечается лишь у 51,6 % больных хроническим описторхозом. Для выявления хронической фазы заболевания важное значение приобретают РНГА с использованием специфических конъюгатов, которые достигают эффективности в 80–85 % случаев при диагностическом титре 1 : 256.
Окончательно распознать описторхозную инвазию можно только через 1–1,5 месяца после заражения при обнаружении яиц двуустки кошачьей
вбиологическом материале. Яйца паразита у инвазированных чаще обнару-
56
живаются при дуоденальном зондировании, чем в кале. Особенно много их определяют в пузырной порции желчи. При слабой инвазии их иногда находят лишь во время повторных дуоденальных зондирований. В диагностически трудных случаях используют провокацию хлоксилом (прием 30 мг препарата через рот накануне зондирования или забора кала). Отрицательная овоскопия дуоденального содержимого не исключает описторхозной инвазии. При подозрении на гельминтоз это исследование необходимо проводить 5 раз.
Большое значение для диагностики острого описторхоза имеет исследование периферической крови. У всех больных наблюдается лейкоцитоз до 20–60 · 109/л, умеренно повышенная СОЭ и эозинофилия — 20–40 %, иногда до 90 %.
Для инструментальной диагностики описторхоза используются лучевые (УЗИ органов брюшной полости, холеграфия, КТ, МРТ) и эндоскопические (ФГДС, ЭРПХГ, фиброхолангиоскопия) методы исследования.
При УЗИ выявляют большой желчный пузырь и стриктуру пузырного протока (рис. 31). Обычно это сочетается с расширением внутрипеченочных желчных протоков и перидуктальным фиброзом.
а |
б |
Рис. 31. УЗИ печени:
а — увеличенный желчный пузырь с участками склероза стенки, зоной пролиферации и десквамации эпителия; б — расширение внутрипеченочных желчных протоков с участками перидуктального фиброза
При стриктуре общего желчного протока отмечают его расширение и выявляют холангиоэктазии. Описторхозные кисты и абсцессы печени также достаточно четко определяются при УЗИ. Кроме того, во время этого исследования подтверждают наличие перихоледохеального лимфаденита.
При ФГДС наблюдают картину дуоденита и отложение фибрина на слизистой двенадцатиперстной кишки в виде «манной крупы».
ЭРПХГ позволяет выявить наличие стриктур желчных путей, кист, абсцессов печени и расширения желчных путей, а также холангиоэктазий (рис. 32). Характерным признаком стриктур желчных протоков при описторхозе является их достаточно большая протяженность.
57
а |
б |
Рис. 32. Ретроградная холангиопанкреатография:
а — стриктуры и мешотчатые холангиоэктазии желчных протоков; б — расширение холедоха и его протяженная стриктура в дистальном отделе
Во время лапаротомии отмечают расширение желчных протоков, особенно на нижней поверхности печени, преимущественно в левой доле органа, наличие холангиоэктазий, большой растянутый желчный пузырь, расширение внепеченочных желчных протоков и увеличенные воспаленные перихоледохеальные лимфатические узлы. При проведении интраоперационной холангиографии в случае описторхозной инвазии отмечают массовый выход паразитов из желчных путей, особенно после введения в протоки йодсодержащих препаратов.
Описторхоз в острую фазу необходимо дифференцировать с острыми респираторными заболеваниями, пневмонией, вирусными и острыми кишечными заболеваниями, заболеваниями крови, острыми хирургическими заболеваниями.
При механической желтухе с наличием растянутого желчного пузыря следует проводить дифференциальный диагноз описторхоза с опухолями головки поджелудочной железы. Особенно это важно при наличии псевдотуморозного описторхозного панкреатита. Проживание в эндемичной местности, употребление в пищу сырой и вяленой рыбы, копрологическое исследование, дуоденальное зондирование и иммунологические реакции — основные критерии для правильной диагностики описторхоза.
Медикаментозное лечение. При назначении лечения больным описторхозом необходимо учитывать фазу болезни, вариант ее течения с учетом всех клинических синдромов, степень тяжести и особенности организма (возраст, сопутствующие заболевания и т. д.). В острой фазе описторхоза лечение включает 3 этапа.
1-й этап — подготовительная патогенетическая терапия, направлен-
ная: 1) на обеспечение должного оттока из желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы; 2) восстановление моторно-кинетической функции желчевыделительной системы; 3) купирование аллергического, интоксика-
58
ционного синдромов, воспалительных процессов в желчевыводящих путях
ижелудочно-кишечном тракте. В качестве противоаллергических средств рекомендуется применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов, которые назначаются во время курса подготовительной патогенетической терапии, при проведении этиотропной терапии и по показаниям — в период реабилитации. При наличии воспалительных процессов в желчевыводящих путях показаны коротким курсом (чаще всего 5-дневным) антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды). Желчегонная
испазмолитическая терапия должна осуществляться дифференцированно, с учетом типа дискинезии желчевыводящих путей, в течение 1–3 месяцев. Из спазмолитических средств можно использовать традиционные препараты (Но-шпа, Дротаверин), но предпочтительнее применение селективных (мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин)) ввиду их преимущественной селективности в отношении желудочно-кишечного тракта, отсутствия побочных эффектов, двойного механизма действия (снижение тонуса и уменьшение
сократительной активности гладкой мускулатуры), высокой тропности к сфинктеру Одди. При явлениях холестаза назначаются препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан), Гептрал. По показаниям применяются прокинетики (метоклопрамид), ферментные препараты (Мезим форте, Креон), пре- и пробиотики, средства эрадикационной терапии.
2-й этап лечения описторхоза — дегельминтизация — проводится бильтрицидом (празиквантелом) не ранее 3-й недели от начала болезни и при уровне эозинофилии не более 20 %. Препараты празиквантела назначаются из расчета 50–60 мг на 1 кг массы тела больного в 3 приема с интервалом между приемами 4–6 ч. На 2-й день после приема празиквантела назначают дуоденальное зондирование или слепое зондирование с минеральной водой, сорбитом, ксилитом для эвакуации продуктов жизнедеятельности и распада описторхисов.
3-й этап лечения — реабилитационная патогенетическая терапия,
направленная на максимальное выведение продуктов жизнедеятельности и распада паразитов: желчегонная терапия, адекватная типу дискинезии желчевыводящих путей, беззондовое дуоденальное зондирование (тюбажи с ксилитом, сорбитом, сернокислым магнием, минеральной водой) 2–3 раза в течение 1-й недели, далее 1–2 раза в неделю (до 3 месяцев), сорбенты (Лактофильтрум, Энтеросгель, Полифепан и др.), пре- и пробиотики для восстановления биоценоза кишечника.
При усилении аллергических реакций, интоксикационного синдрома, связанных с дополнительным антигенным воздействием при гибели гельминтов, требуется назначение десенсибилизирующей (глюкокортикоиды) и дезинтоксикационной (инфузии растворов, сорбенты) терапии.
Контроль эффективности дегельминтизации проводится через 1, 3 и 6 месяцев после лечения: выполняются гельминтоовоскопические исследования фекалий не менее 3 раз в каждый из указанных сроков и исследование дуоденального содержимого. Необходимо подчеркнуть, что паразитоло-
59
гическое выздоровление далеко не всегда сопровождается клиническим выздоровлением: у лиц, страдавших описторхозом более 5 лет, жалобы
иобъективные изменения, имевшие место в период хронической фазы, сохраняются. Объясняется это наличием сформировавшихся в хроническую фазу болезни глубоких морфологических изменений в органах. Очень важно в период лечения, а также в течение полугода после его окончания соблюдение щадящей желудочно-кишечный тракт лечебной диеты, которая исключает острые, соленые, маринованные блюда, сдобные изделия. Рекомендуются блюда отварные, приготовленные на пару и запеченные в фольге.
Хирургические осложнения описторхоза. Наиболее часто описторхоз осложняется образованием стриктур желчевыводящих путей — в 60 %
случаев. Различают стриктуры пузырного протока, дистальной части холедоха, БДС, их сочетание и склерозирующий холангит. Локализация стриктуры определяет клиническую картину заболевания, объем и характер оперативного лечения.
Склеротические изменения пузырного протока обусловливают развитие обтурационного (шеечного) холецистита, который в 10 % случаев сочетается с холангитом и желтухой. Это самое частое осложнение хронического описторхоза. Оперируются пациенты по поводу как хронических (водянка, эмпиема), так и острых форм холецистита. При развитии острого холецистита преобладают деструктивные формы воспаления (95 %), осложненные у каждого пятого пациента местным или разлитым перитонитом. Описторхозная инвазия желчных путей очень часто сочетается с желчнокаменной болезнью (90 %). Камни выявляются не только в желчном пузыре (80 %), но и в желчных протоках (40 %). Особенностью описторхозных стриктур БДС, которые вызывают механическую желтуху и гнойный холангит, является их значительная протяженность. Холестазу способствует и перихоледохеальный
лимфаденит, который имеет место у половины пациентов. У всех больных увеличена печень, почти у 1/3 из них возникают симптомы острой почечной недостаточности.
При стриктуре БДС и пузырного протока клиническая картина слагается из симптомов обтурационного холецистита и холангита. Клинической особенностью является пальпация увеличенного желчного пузыря на фоне механической желтухи, что требует проведения дифференциальной диагностики с раком БДС и поджелудочной железы.
Склерозирующий холангит наблюдается у 2,5 % больных описторхозом. Свойственные описторхозу вторичная инфекция и гиперпластические процессы слизистой протоков, склероз как подслизистого, так и мышечного слоев приводят у отдельных пациентов к резкому сужению как вне-, так
ивнутрипеченочных желчных протоков с резким утолщением их стенок. Клинические проявления склерозирующего холангита многообразны, что затрудняет диагностику (как правило, больные длительное время лечились по поводу цирроза, гепатита или даже рака печени). Характерны прогрессирующая желтуха, зуд, слабость, похудание, почечная недостаточность.
60