Материал: 24. Диагностика и лечение паразитарных заболеваний

Описторхозные панкреатиты по частоте (16,5 %) занимают второе место. Наблюдают две формы поражения поджелудочной железы: первичная — с наиболее выраженными изменениями железы при мало измененном желчном пузыре и вторичная — холецистопанкреатиты (85 %). Острый панкреатит на фоне имеющихся хронических изменений в виде отека, инфильтрации или некроза отличается выраженностью и тяжестью течения, особенно на фоне холестаза. При хроническом описторхозном панкреатите ведущим является болевой синдром, диспепсические расстройства, прогрессирующее похудание.

Холангиоэктазия лежит в основе развития ретенционных описторхоз-

ных кист печени, особенностью которых является преимущественная локализация в левой доле печени, а также их множественность. Наиболее опасными являются нагноение кист и их разрыв, что диктует необходимость оперативного лечения. Развитию абсцессов печени при описторхозе способствует не только нагноение кист, но и гнойный холангит с образованием множественных холангиогенных абсцессов (рис. 33), а также деструктивные процессы паренхимы вследствие тромбоза сосудов портальной системы. Это осложнение характерно для запущенных стадий течения описторхоза. Появляются признаки гнойной интоксикации, идентичные септическим проявлениям. Часто возникает асцит и спленомегалия.

1

2

3

Рис. 33. Описторхозные абсцессы и холангиоэктазии:

а— эхограмма печени: 1 — описторхозные абсцессы в стадии инфильтрации; 2 и 3 —

встадии некроза;

б— КТ печени

Цирроз печени чаще носит черты холангиогенного, вторичного билиарного, иногда постнекротического или смешанного.

Рак органов паразитирования выявляется у 15 % больных описторхозом. Это рак печени, желчного пузыря и протоков, БДС и поджелудочной железы. Как при циррозе, так и при раке отмечена наибольшая длительность описторхозной инвазии. Практически все пациенты поступают в клиники на лечение через 1–3 месяца после появления желтухи, так как ранние признаки

61

рака длительное время маскируются симптомами очередного обострения болезни. Желтуха — главный постоянный признак рака этих органов, при этом она стойкая, нарастающая в своей интенсивности и, как правило, сопровождается высокой температурой с ознобом. Из дооперационных методов диагностики большое значение имеют ФГДС, ЭРХПГ, УЗИ и КТ брюшной полости, лапароскопия. Очень важна ЭРХПГ, но из-за протяженности стриктуры дистальной части холедоха и хронического панкреатита она не всегда выполнима. Для осложненного описторхоза характерна мешотчатая или кистевидная холангиоэктазия (рис. 33), поэтому чрескожная чреспеченочная холангиография при механической желтухе противопоказана из-за вероятности повреждения истонченной стенки протока и развития желчного перитонита.

Наибольшей значимостью обладают методы лучевой диагностики — УЗИ, КТ, МРТ. С их помощью удается визуализировать размеры и структуру печени и поджелудочной железы, наличие и характер очаговых образований в них, степень распространения опухоли, метастазы, характер изменений желчного пузыря и протоков (рис. 34).

Рис. 34. КТ брюшной полости: холангиоцеллюлярный рак печени на фоне описторхозной инвазии

Важна лапароскопия, которая позволяет выявить подкапсульные холангиоэктазы, первичный или метастатический рак печени, цирроз, кисты, а также решить вопрос о целесообразности оперативного лечения. Проводят ее также с целью дифференциальной диагностики или при целесообразности чрезпеченочной холецистостомии, как первого этапа оперативного лечения — декомпрессии желчных протоков.

Несмотря на то, что в большинстве случаев уже до операции удается определить характер осложнения, не теряют своего значения интраоперационные холангиографии и холедохофиброскопия, которые позволяют выявить весь спектр и характер поражений желчевыводящей системы при описторхозной инвазии.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение применяют только при развитии осложнений описторхозной инвазии. Абсолютными показани-

62

ями к операции являются: острый обтурационный холецистит, стриктура БДС, склерозирующий холангит, панкреонекроз, абсцессы печени, кровотечение при циррозе, рак органов паразитирования. Относительными показаниями считают: хронический холецистит, сочетание описторхоза с желчнокаменной болезнью, описторхозные кисты печени и поджелудочной железы, хронический болевой псевдотуморозный панкреатит.

При лечении обтурационного холецистита, стриктуры желчевыводя-

щих путей и БДС необходимо выполнить холецистэктомию, затем обязательно оценить состояние внепеченочных желчных путей с помощью интраоперационной холангиографии и холедохоскопии. При наличии стриктуры дистального отдела холедоха или БДС нужно восстановить пассаж желчи в кишечник путем наложения холедохоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле кишки или холедоходуоденоанастомоза. Эндоскопическую папиллосфинктеротомию при описторхозных стриктурах выполняют достаточно редко в связи с тем, что сужения протоков при этом заболевании, как правило, продленные и не могут быть устранены вмешательством на терминальном отделе общего желчного протока.

Формирование билиодигестивных анастомозов при описторхозных стриктурах необходимо сочетать с наданастомозным дренированием для последующей санации внепеченочных желчных протоков от инфекции и гельминтов. Ежедневные промывания протоков йодсодержащими растворами и антибиотиками в послеоперационном периоде позволяют ликвидировать холангит и в 90 % наблюдений избавить пациентов от описторхозной инвазии без дополнительной терапии. Хорошие результаты дегельминтизации желчных протоков через наружный дренаж получены при использовании йодинола. Один раз в сутки в протоки вводится 1–2 мл йодинола в 5–10 мл раствора фурацилина после предварительного введения в них 10 мл 0,5%-ного раствора новокаина и инъекции 1 мл 2%-ного раствора платифиллина. Санация в течение 10–21 дня обеспечивает излечение от инвазии. Ликвидация желчной гипертензии и гельминтов при восстановленном пассаже желчи в тонкую кишку сопровождается ликвидацией холангиоэктазий, что подтверждается контрольной фистулохолангиографией.

Мнение некоторых хирургов о том, что при описторхозном холецистите следует ограничиваться санацией желчного пузыря с помощью холецистостомии, не имеет достаточных оснований. Доказательство необоснованности этого положения — выраженное нарушение сократительной функции желчного пузыря. При описторхозных холециститах желчный пузырь фактически не функционирует и превращается в источник хронической инфекции. Кроме того, описторхозным холециститам в 90 % случаев сопутствуют конкременты желчного пузыря, при наличии которых невозможно эффективно бороться с выявляемым в 80 % холангитом. Санация желчных путей через холецистостому невозможна из-за стриктур пузырного протока. Поэтому при описторхозных холециститах, холангитах и стриктурах внепеченочных желчных протоков операцией выбора считают холецистэктомию.

63

Лечение склерозирующих холангитов является нерешенной задачей, возможности их хирургической коррекции весьма проблематичны. После выполнения холецистоэнтеростомии или холецистэктомии с наружным дренированием желчных протоков в отдаленном периоде наблюдается прогрессирование заболевания с исходом в цирроз.

При описторхозных холецистопанкреатитах принципы и характер операций на желчном пузыре и протоках соответствуют вышеприведенным. При панкреонекрозе лечение проводится по аналогии с деструктивными формами панкреатита другой этиологии. У пациентов с болевыми псевдоопухолевыми панкреатитами отмечены хорошие непосредственные и отдаленные результаты с сохранением инкреторной функции поджелудочной железы после применения криодеструкции.

Характер операций при описторхозных кистах печени зависит от их локализации, количества и размеров. При небольших кистах диаметром 2–3 см рекомендуется диспансерное наблюдение с обязательной паразитотропной терапией и УЗ-контролем 1 раз в год. При больших или множественных кистах, занимающих одну из долей печени, необходимо выполнять резекцию печени, при одиночных кистах производить иссечение стенки кисты с криодеструкцией и тампонадой полости сальником. При описторхозных кистах хвоста и тела поджелудочной железы осуществляют резекцию пораженных отделов. При кистах головки производят резекцию передней стенки кисты и криодеструкцию остающихся стенок. Если киста головки связана с главным панкреатическим протоком, то необходимо формировать панкреатоцистоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле кишки. Использование криотехники снижает риск развития панкреатита.

Более сложную задачу представляет лечение рака органов, пораженных описторхозом. При раке БДС и поджелудочной железы производят панкреа-

тодуоденальную резекцию. При раке желчного пузыря и желчных протоков

рекомендуют выполнять резекционные операции, наложение билиодигестивных анастомозов с транспеченочным дренированием по Сейполу–Куриану. Максимальный срок жизни после этих вмешательств составляет 5 лет. У больных раком печени при операбельности выполняют резекции печени, в остальных случаях проводится химиотерапия и симптоматическое лечение.

Таким образом, длительная описторхозная инвазия нередко приводит к разнообразным тяжелым осложнениям, требующим оперативного лечения. Своевременная дегельминтизация и диспансеризация больных с применением УЗИ не менее 1 раза в год, безусловно, позволит снизить частоту осложнений описторхозной инвазии.

ПАРАГОНИМОЗ

Парагонимоз (paragonimoses) — паразитарное заболевание человека из группы трематодозов, вызываемое легочным сосальщиком Paragonimus westermani. Характеризуется преимущественным поражением легких, подкожной клетчатки и скелетных мышц, реже — головного мозга.

64

Paragonimus westermani распространен в Юго-Восточной и Южной Азии, Центральной Африке и Южной Америке, встречается на Дальнем Востоке. У людей также встречается Paragonimus skrjabini (обитает в Китае), Paragonimus heterotremus (в Юго-Восточной Азии), Paragonimus philippinensis (на Филиппинах), Paragonimus mexicanus (в Центральной Америке и ряде стран Южной Америки), Paragonimus africanus (в Нигерии и Камеруне) и Paragonimus uterobilateralis (в Нигерии и других странах Западной Африки). На территории США обитает Paragonimus kellicotti, однако поражение людей этим гельминтом встречается редко.

Морфологические особенности и цикл развития. Форма тела легоч-

ного сосальщика — яйцевидная, слегка сплющенная в дорзовентральном направлении, длина — 7,5–12 мм (рис. 35). Марита имеет красно-корич- невую окраску. Поверхность тела покрыта шипиками.

Рис. 35. Схема строения легочного сосальщика

Цикл развития типичен для трематод. Основными хозяевами легочного сосальщика являются человек, собака, кошка, свинья и другие млекопитающие. Первый промежуточный хозяин — пресноводные моллюски рода Melania, второй — пресноводные раки и крабы. Заражение основного хозяина происходит при употреблении в пищу раков и крабов, не прошедших достаточную термическую обработку, в которых находятся живые метацеркарии. В желудочно-кишечном тракте паразиты освобождаются от оболочек, проникают через стенку кишечника в брюшную полость, а оттуда через диафрагму в плевру и легкие. Локализация мариты — мелкие бронхи. Яйца выделяются во внешнюю среду с мокротой или, реже, с фекалиями.

Патогенез. Патогенное действие заключается в механическом повреждении паразитами стенки кишечника, диафрагмы, плевры и ткани легких, в которых наблюдаются кровоизлияния и воспалительные процессы, провоцирующие развитие токсико-аллергических реакций в организме человека.

Влегких паразиты располагаются попарно, вокруг взрослых паразитов

иих яиц развивается острая воспалительная реакция, при этом в инфильтрате

65