Материал: 24. Диагностика и лечение паразитарных заболеваний

Клиника. Альвеококкоз печени в течение длительного времени протекает бессимптомно вследствие медленного развития патологического процесса и огромной компенсаторной возможности печеночной ткани. В эту стадию болезни можно отметить незначительные проявления аллергии в виде крапивницы и кожного зуда. Во время профилактического осмотра при пальпации живота можно обнаружить увеличенную плотную печень или каменистой плотности узел (симптом Любимова). При подозрении на альвеококкоз очень важен эпидемиологический анамнез.

На стадии неосложненного альвеококкоза общее состояние пациентов сравнительно долго остается удовлетворительным. Температура тела обычно нормальная или субфебрильная. Наиболее часто пациенты жалуются на боли, ощущение тяжести и давление в эпигастральной области и правом подреберье. Боли по своему характеру напоминают печеночную колику с типичной для нее иррадиацией. Общие признаки заболевания (слабость, утомляемость, головные боли, снижение аппетита, похудание, рвота, тошнота, головокружение) не являются специфическими для альвеококкоза и встречаются при многих других заболеваниях. Аллергические симптомы встречаются редко и большого диагностического значения не имеют. Лишь значительная эозинофилия (до 15–17 %) может послужить поводом заподозрить паразитарное заболевание.

В позднем периоде характерными признаками альвеококкоза являются желтуха, портальная гипертензия, асцит, кахексия и симптомы, обусловленные прорастанием паразита в различные органы и ткани. Печень еще более увеличивается, становится болезненной при пальпации, вследствие развития портальной гипертензии наряду с асцитом появляются отеки нижних конечностей, расширение сосудов брюшной стенки, вен пищевода и желудка.

При образовании полости распада (каверны) в альвеококковых узлах (что наблюдается в 12 % случаев) боли в печени усиливаются, температура повышается до субфебрильных цифр. Узел приобретает мягкую консистенцию, в центре его появляется размягчение, затем все отчетливее выявляется флюктуация, температура тела при этом редко бывает гектической. Распад паразитарной опухоли, как правило, носит асептический характер, так как гематогенное инфицирование каверны у неоперированных пациентов встречается очень редко.

При прорыве содержимого каверны в плевральную или брюшную полость развиваются явления гнойного плеврита и перитонита. Паразитарные узлы могут прорастать через диафрагму в легочную ткань с последующим прорывом содержимого в бронхи и образованием желчного печеночнобронхиального свища. При этом у больного появляются приступы кашля с обильным отхождением зловонной жидкости с примесью желчи.

Синдром холестаза развивается в результате сдавления и прорастания желчных путей увеличивающимся паразитарным узлом. Если болезнь рано проявляется обтурационной желтухой, то обычно узел альвеококкоза локализуется в воротах печени.

26

Самыми тяжелыми осложнениями альвеококкоза являются отдаленные метастазы, особенно в легкие и головной мозг. При этом метастатические узлы дают яркую клиническую картину и диагностируются зачастую раньше, чем первичный процесс. При метастазах в легкие возникает одышка, кашель со скудной мокротой, боли в грудной клетке. При метастатическом поражении головного мозга появляются головокружения, нарушения сна, эпиприпадки, головные боли.

В стадию позднего (осложненного) альвеококкоза наблюдается нарушение функции печени, изменяется белковый состав крови. Выявляются диспротеинемия, гипоальбуминемия, повышаются показатели тимоловой, сулемовой и других проб, увеличивается СОЭ.

Диагностика. При диагностике альвеококкоза применяются те же методы и критерии, что и при гидатидном эхинококкозе.

Учитывая природную очаговость альвеококкоза, необходимо выяснить место жительства пациента, его род занятий, степень контакта с собаками, кошками и дикими плотоядными животными. Принимаются во внимание клинические особенности: медленное нарастание клинических симптомов; длительное течение, не поддающееся консервативному лечению; наличие аллергических проявлений (зуд, сыпь); выявление участков печени каменистой плотности; наличие метастазов в легкие, головной мозг; обнаружение современными лучевыми методами диагностики в печени многокамерных кист с нечеткими контурами, часто неправильной формы.

На обзорной рентгенограмме печени можно увидеть обызвествление паразитов в виде известковых образований — симптом «известковых брызг» или «кружевного рисунка» (рис. 16).

УЗИ печени, КТ, МРТ (рис. 17) позволяют верифицировать паразитарные узлы, наличие каверн, состояние билиарной системы, распространенность поражения печени. Сканирование печени дает возможность увидеть дефекты наполнения изотопов в печеночной ткани на месте паразитарных узлов.

Рис. 16. Рентгенограмма печени Рис. 17. МРТ печени пациента с альвеококкозом при альвеококкозе — симптом

«известковых брызг»

27

Ангиографические методы исследования — спленопортография, целиакография, каваграфия, трансумбиликальная портогепатография — дают возможность определить контуры увеличенной печени, отдельные узлы и бессосудистые участки паренхимы печени.

Лапароскопия с пункционной биопсией позволяет не только поставить диагноз, но и определить размер и локализацию узлов, видных на темном фоне печени как белесоватые или перламутрово-желтые пятна, прикосновение к которым дает ощущение необыкновенной плотности. Это необходимо для определения оперативного доступа, а также решения вопроса об операбельности.

Пункционная диагностика печени и паразитарного узла проводится только тогда, когда исключен эхинококкоз печени.

Как и при других паразитарных заболеваниях, в анализах крови наблюдается эозинофилия, ускорение СОЭ, диспротеинемия. В диагностике альвеококкоза эффективна иммунодиагностика с применением методов ИФА, РНГА, реакции непрямой иммунофлюоресценции и др.

Дифференциальная диагностика. С гидатидным эхинококкозом у аль-

веококкоза много общих черт — длительность течения, эозинофилия, положительные иммунные тесты, но каменистая плотность прощупываемых узлов при последнем, данные лапароскопической картины и биопсийного материала позволяют правильно поставить диагноз. Обызвествление паразитов происходит также различно: сферическое, компактное — при эхинококкозе, в виде «брызг» или «кружевного рисунка» — при альвеококкозе.

Дифференциальный диагноз с раком печени и метастазами злокаче-

ственных опухолей в печень проводится на основании длительности течения альвеококкоза, а также отсутствия признаков раковой интоксикации, кахексии у больных при наличии плотной бугристой печени. Лапароскопия с пункционной биопсией — метод выбора для постановки правильного диагноза.

Некоторые виды цирроза печени отличаются от альвеококкоза характерными выраженными явлениями гепатоцеллюлярной недостаточности, симптомом гиперспленизма, относительно быстрым прогрессированием.

Лечение. Альвеококкоз печени в настоящее время может быть радикально излечен только хирургическим путем. К сожалению, несмотря на большие успехи в диагностике альвеококкоза печени, инкурабельность больных продолжает оставаться высокой — 60–70 %. Это связано с инвазивным ростом паразита и вовлечением в процесс анатомических структур печени и сосудов. Речь идет, конечно, о радикальных операциях, когда паразит удаляется полностью в пределах здоровых тканей. Вопрос о характере операции при альвеококкозе решается после вскрытия брюшной полости. В связи с этим выполняют следующие операции:

1. Радикальные, когда паразитарная опухоль удаляется полностью:

–резекция печени;

–вылущивание паразитарного узла.

28

2.Условно-радикальные, при которых паразитарный узел удаляется почти полностью, а оставшийся небольшой участок паразита инфильтрируют паразитотропными средствами:

– условно-радикальные резекции;

– условно-радикальные вылущивания.

3.Паллиативные, при которых резекция производится в пределах паразитарной ткани (кускование).

4.Консервативные:

–обкалывание паразита антипаразитарными средствами;

–инфузии антипаразитарных средств в сосуды печени;

–для местной химиотерапии альвеококкоза в настоящее время применяют 0,1%-ный раствор трипофлавина. Для осуществления общей антипаразитарной терапии используются мебендазол и альбендазол.

5. Операции, направленные на ликвидацию осложнений альвеококкоза:

–кавернотомия с дренированием;

–операция при прорыве очага распада;

–желчеотводящие операции;

–операции при асците;

–операции при гнойно-желчных свищах.

6.Различные комбинированные (одно- и двухэтапные) оперативные вмешательства.

7.Трансплантация печени при неоперабельности альвеококкоза печени

иотсутствии отдаленных метастазов паразитарной «опухоли».

Улучшение течения болезни, а в некоторых случаях и излечение (до 28 %) достигается при назначении альбендазола. Препарат назначается в 2 приема в дозе 20 мг/кг/сут. Продолжительность лечения — от 2 до 4 лет.

ЦИСТИЦЕРКОЗ

Цистицеркоз — заболевание, вызываемое паразитированием в тканях и органах человека личинок свиного цепня, симптоматика и тяжесть состояния при этом определяются локализацией паразита.

Распространен цистицеркоз в странах развитого свиноводства — Украина, Россия, Прибалтика, Беларусь, Китай, Южная Африка, Центральная и Южная Америка. В Европе регистрируют только спорадические случаи.

Этиология и эпидемиология. Свиной цепень, или свиной солитер, или

вооруженный цепень (лат. Taenia solium) — вид ленточных червей из отряда Cyclophyllidea. В качестве промежуточных хозяев паразит использует свиней, собак, зайцев, кроликов, верблюдов и человека. Окончательный хозяин — только человек (рис. 18).

В зависимости от стадии жизненного цикла, на которой происходит заражение, свиной цепень вызывает у хозяина тениоз (в организме хозяина находится взрослая особь паразита) или цистицеркоз (в организме хозяина находится финна-цистицерк). Возбудитель цистицеркоза — инвазивная

29

личинка гельминта Taenia solium, получившая название Cysticercus cellulosae раньше, чем был установлен жизненный цикл паразита (рис. 19). Цистицерк представляет собой пузырек диаметром 0,5–1,5 см, заполненный прозрачной жидкостью. На внутренней поверхности пузыря располагается головка финны — сколекс, снабженный четырьмя присосками и венчиком крючьев.

Рис. 18. Схема цикла развития цепня свиного (по К. И. Абуладзе, 1990)

д

г

Рис. 19. Финна-цистицерк цепня свиного (по Е. Н. Павловскому): а — целая; б, в, г — вскрытая (3 стадии); д — с вывернутой головкой

30