Материал: 24. Диагностика и лечение паразитарных заболеваний

с последующим переходом в хроническую эмпиему плевры с бронхоплевральным свищем. Рентгенологические данные в этих случаях близки к таковым при экссудативном плеврите.

Диагностическая ВТС выполняется при гидропневмотораксе и является ценным методом диагностики прорыва паразитарной кисты в плевральную полость. Завершается ВТС всегда лечебной процедурой — ликвидацией фибриноторакса, санацией и адекватным дренированием плевральной полости, что имеет большое значение для предоперационной подготовки к радикальной операции.

УЗИ в последние годы становится перспективным методом диагностики эхинококкоза легких. Каждому виду осложнений соответствуют свои характерные симптомы, которые во многом схожи с рентгенологическими. При отслойке кутикулярной оболочки определяется «зеркальный симптом полумесяца» — наличие прослойки воздуха между двумя линейными контурами жидкостного образования легкого в нижнем полюсе. При прорыве кисты в бронх эхотомоскопически в легком определяется полость с четкой стенкой,

ана ее дне — жидкость и бесформенная тень, меняющая свою форму в зависимости от положения тела — «симптом плавающей мембраны».

Редкими осложнениями эхинококкоза легких являются: отслойка хитиновой оболочки; прорывы кисты в полость перикарда, в брюшную полость,

атакже в крупные сосуды, пищевод, субарахноидальное пространство; диссеминация эхинококка с развитием вторичного эхинококкоза легких. Клиническая картина диссеминированного осложнения отличается двусторонним поражением, кровохарканьем, периодическим опорожнением в бронхиальное дерево отдельных кист с откашливанием эхинококковой жидкости. При облитерации плевральной полости киста может вскрыться через грудную стенку с образованием торакального свища.

Лечение. Эхинококкоз легких подлежит хирургическому лечению. Операцию необходимо проводить как можно раньше, желательно при небольших размерах кисты и до развития осложнений. Исход вмешательства, выполненного при таких условиях, значительно лучше. Показания к операции абсолютные.

Традиционно применяют комбинированную терапию, которая включает операцию с проведением повторных курсов лечения гермицидами. При диссеминированных поражениях одного или нескольких органов и размерах кист до 3 см получены обнадеживающие результаты при проведении химиотерапии без операции. Наибольшее применение получили карбаматы бензимидазола (Альбендазол, Эсказол, Зентел). Курс лечения длится 3 недели, затем его необходимо повторить через один месяц.

Для оперативного удаления эхинококковых кист применяют различные методики:

1.Эхинококкэктомия. После торакотомии кисту пунктируют толстой иглой, отсасывают содержимое. При отсутствии бронхиальных свищей в полость кисты водят такой же объем 80%-ного водного раствора глицерина

21

сэкспозицией 5 мин. В некоторых клиниках вместо глицерина вводят 20–30%-ный раствор натрия хлорида с экспозицией 25–30 мин. При наличии бронхиального свища обработку кисты после ее вскрытия производят тампонами, обильно смоченными раствором глицерина. После вскрытия кисты удаляют хитиновую оболочку. Полость обрабатывают 76%-ным спиртом или раствором глицерина, тщательно осматривают изнутри. При обнаружении открывающихся в нее бронхиальных свищей их отверстия ушивают. Затем иссекают избыток фиброзной капсулы и ушивают образовавшуюся полость, вворачивая края оставшейся оболочки в полость кисты (капитонаж).

2.Идеальная эхинококкэктомия (энуклеация кисты). При этом способе эхинококковую кисту удаляют без нарушения целости хитиновой оболочки. После отгораживания кисты, расположенной в периферических отделах легкого, влажными марлевыми салфетками, смоченными 80%-ным раствором глицерина или 20–30%-ным раствором натрия хлорида, достаточно широко рассекают фиброзную оболочку (при необходимости и ткань легкого над ней). Легкое раздувают через интубационную трубку, при этом эхинококковая киста выдавливается неповрежденной через разрез в фиброзной капсуле. Затем бронхиальные свищи и образовавшуюся полость в легком тщательно ушивают. Идеальная эхинококкэктомия выполнима при небольших эхинококковых кистах и отсутствии перифокального воспаления.

3.Перицистэктомия (радикальная эхинококкэктомия) — удаление паразита вместе с фиброзной капсулой. При этом методе максимально щадят легочную ткань, чтобы не повредить рядом расположенные крупные сосуды.

4.Резекция легкого. Проводят операцию по строго ограниченным показаниям, главным образом при обширных вторичных воспалительных процессах или сочетании эхинококкоза с другими заболеваниями, требующими резекции легкого. При двусторонних поражениях операцию на втором легком выполняют через 2–3 месяца после первой.

Летальность после операций составляет 0,5–1 %, рецидивы эхинококкоза наблюдаются примерно у 1 % оперированных.

Личная профилактика эхинококкоза состоит в том, чтобы ограничить контакт с собаками, игры с ними детей, тщательно мыть руки после контакта

сживотными, перед едой, после работы на огороде, игр во дворе, в саду, сбора грибов, не употреблять в пищу немытые дикорастущие ягоды, не пить некипяченую воду из природных водоемов.

АЛЬВЕОКОККОЗ

Альвеококкоз — тяжелое, длительно протекающее паразитарное заболевание с первичным поражением личинками альвеококка печени и исключительно редко других органов, сопровождающееся довольно частым метастазированием в легкие и мозг.

Длительное время в литературе существовало мнение об общности альвеококкоза и гидативного эхинококкоза. В настоящее время доказано,

22

что возбудители однокамерного и альвеолярного эхинококкоза представляют собой разные виды гельминтов, отличающиеся друг от друга по морфологии, эпидемиологии, патогенезу, патанатомии и клинике вызываемых этими цестодами болезней.

Заболевание часто регистрируется на Аляске, в Швейцарии, Австрии, Японии, Германии, Казахстане, Киргизии, Узбекистане, Башкирии. В России чаще встречается в Западной Сибири, Красноярском крае, на Дальнем востоке.

Этиология и эпидемиология. Воз-

будителем альвеококкоза является лен-

точный гельминт Alveococcus multilocularis. Морфологически он мало отличается от возбудителя эхинококкоза

(рис. 12).

Онкосфера паразита очень устойчива к низким температурам: при –21 С живет в течение 35 дней, а при температуре от –18 до +20 С сохраняет инвазивность до 11 месяцев. В стадии половой зрелости альвеококк паразитирует в тонких кишках песца, лисицы, волка, собаки, кошки, в стадии же личинки — у человека, мышевидных грызунов, ондатры, сусликов, крыс, хомяков и др. (рис. 13).

Рис. 13. Схема цикла развития возбудителя альвеококкоза

23

Человек заражается при употреблении в пищу дикорастущих ягод, при питье воды из загрязненных водоемов, обработке шкурок пушных зверей и при контакте с зараженными домашними животными (кошки, собаки).

Патогенез и патологическая анатомия. В отличие от цистного эхино-

коккоза с однокамерной личинкой при альвеококкозе она многокамерная

исостоит из множества выводковых капсул (пузырьков), заполненных жидкостью или желеобразной массой. В каждом пузырьке находится 1–3 сколекса. Эта многокамерность — результат деления пузырьков путем перешнуровки в процессе пролиферации. Главной особенностью патогенеза альвеококкоза является экзогенный инфильтрирующий рост пузырьков личинки гельминта, что приводит к проникновению их в желчные протоки

икровеносные сосуды с внутри- и внепеченочными метастазами в легкие, мозг, прорастание в почки и другие органы и ткани.

Паразитарные узлы (рис. 14) представляют собой конгломерат мелких пузырьков, объединенных соединительнотканной стромой, которые чаще располагаются в правой доле печени и достигают больших размеров в диаметре (до 30 см) и по массе (до 5 кг). На разрезе такая опухоль напоминает мелкопористый сыр (рис. 15).

Рис. 14. Альвеококковый узел на разрезе

Рис. 15. Срез печени, пораженной альвеококкозом, с характерной ячеистой структурой альвеококкового узла

24

Размеры пузырьков не превышают 3–5 мм. По мере роста паразитарного узла в центре его из-за недостаточности кровоснабжения происходит некроз и гибель части пузырьков с образованием полости (каверны), заполненной гноевидной, но стерильной жидкостью с секвестрами альвеококкозной ткани. При многолетнем существовании альвеококкоза в печени непораженная часть органа подвергается компенсаторной гипертрофии.

Узлы альвеококкоза представляют собой продуктивно-некротическое воспаление, их рост происходит преимущественно вдоль кровеносных, лимфатических сосудов и желчных ходов. Последнее обстоятельство иногда приводит к развитию механической желтухи. Иногда паразитарный узел распространяется до поверхности печени, проникает в ее связки, малый и большой сальник, забрюшинную клетчатку, диафрагму, правое легкое, заднее средостение, правый надпочечник и почку. По своему характеру рост узлов альвеококкоза напоминает распространение злокачественной опухоли. Еще большее сходство с ней придает способность паразита к метастазированию вследствие отрыва отдельных пузырьков от поверхности узла. Возможен прорыв пузырьков цестоды в нижнюю полую, воротную и печеночную вены.

В патогенезе альвеококкоза значительную роль играют патоиммунные реакции и иммуносупрессия. Ими обуславливается возникновение тяжелой формы диспротеинемии, ретикулярно-плазмоклеточной реакции в регионарных лимфатических узлах, наличие плазматических клеток и эозинофилов в воспалительных инфильтратах печени, а также развитие амилоидоза.

Классификация. Есть несколько критериев классификации альвеококкоза печени:

1. Топографический:

1) поражение одной половины печени:

–с одним узлом паразита;

–с несколькими узлами;

2) поражение обеих половин печени:

–с одним интермедиарным узлом;

–с несколькими узлами.

2. По клиническому течению (три стадии):

–бессимптомный;

–неосложненный;

–с выраженными патологическими изменениями и осложнениями. 3. По осложнениям:

–прорастание в соседние органы;

–метастазы в легкие, мозг;

–механическая желтуха;

–распад узла с нагноением;

–прорыв узла в брюшную, плевральную полости, полость перикарда;

–желчно-бронхиальный свищ;

–кровотечение в полость каверны.

25