Материал: 24. Диагностика и лечение паразитарных заболеваний

стью расположения кисты определяется симптом «дрожание гидатид», характерный для эхинококкоза. С целью выявления этого симптома на область опухоли нужно положить II, III, IV пальцы левой кисти. При поколачивании короткими ударами по среднему пальцу крайние ощущают своеобразную вибрацию, наподобие дрожания студня, которая возникает вследствие перемещения дочерних пузырей, плавающих в толще кисты.

В третьей стадии появляются симптомы, обусловленные различными осложнениями эхинококкоза, которые встречаются часто — до 30 % случаев, иногда являясь первыми клиническими проявлениями заболевания. Они могут развиться в результате изменений, происходящих не только в самой паразитарной кисте, но и в пораженном органе или же в организме больного в целом.

Нагноение эхинококковой кисты характеризуется сильными болевыми ощущениями в области припухлости. Киста увеличивается в размерах, становится более напряженной, резко болезненной при пальпации. Температура повышается до гектических цифр. Быстро нарастает интоксикация, сопровождающаяся потрясающим ознобом, проливным потом. В дальнейшем может развиться септическое состояние. Возможен прорыв гнойника в плевральную, брюшную полости, забрюшинное пространство или околопочечную клетчатку. В более редких случаях гнойник опорожняется наружу или в один из полых органов (желудок, кишку, бронх). В гемограмме отмечается лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, эозинофилия.

Разрыв неинфицированной эхинококковой кисты является крайне тяже-

лым осложнением. Обычно это происходит при больших поверхностнорасположенных пузырях с истонченными стенками. Нередко разрыву кисты предшествует легкая травма, также он может произойти в момент врачебного осмотра. В этих случаях содержимое кисты вместе с дочерними пузырями изливается в брюшную полость, вызывая диссеминацию эхинококкоза. Такое осложнение сопровождается развитием коллаптоидного состояния и быстрым уменьшением пальпируемой опухоли. Нередко в этих случаях появляется мучительная крапивница и даже анафилактический шок. В легких случаях дело заканчивается появлением сыпи и зуда кожи.

Возможен также прорыв и опорожнение эхинококковой кисты в желчный пузырь, внутрипеченочные желчные ходы. При этом развивается тяже-

лый приступ печеночной колики, холангит, механическая желтуха.

При прорыве кисты в бронх появляется сильный кашель с мокротой, содержащей фрагменты эхинококкового пузыря, обрывки кутикулярной оболочки, кровохарканье, обильная рвота. Могут развиться аспирационная пневмония, удушье, тяжелые аллергические реакции.

В случае перфорации эхинококковой цисты в полость плевры возможен анафилактический шок и внезапная смерть. В более благоприятных случаях развивается симптомокомплекс острого экссудативного плеврита.

Прорыв кисты в желудок или кишку сопровождается появлением в ка-

ловых массах ее элементов.

11

В связи со сдавлением прогрессивно увеличивающейся паразитарной кистой, расположенной в воротах печени, печеночных протоков и воротной вены могут развиться обтурационная желтуха, портальная гипертензия и асцит.

Следует отметить, что такая последовательность в клиническом течении заболевания наблюдается не всегда, поэтому диагностика этого состояния в некоторых случаях бывает весьма затруднительной.

Диагностика эхинококкоза печени базируется на специфических жалобах, характерном эпидемическом анамнезе и данных клинического исследования.

В общем анализе крови — характерная эозинофилия, которая наблюдается только при живом паразите (при обызвествленных или нагноившихся кистах она отсутствует). Это следует учитывать при выполнении пробы Анфилогова — после пальпации живой кисты паразита печени происходит увеличение числа эозинофилов в периферической крови по сравнению с исходным их уровнем.

Обычно после удаления паразита эозинофилия исчезает спустя 4–6 месяцев. Если же она остается в течение 1 года, то не исключено наличие остаточных кист или рецидива заболевания. Довольно постоянным признаком эхинококкоза является ускорение СОЭ, диспротеинемия.

Важное диагностическое значение имеют биологические тесты (число положительных результатов достигает 90 % и более), серологические реакции — РНГА, реакция сколекс-преципитации, ИФА с определением титров антител к эхинококку, реакция латекс-агглютинации. Латекс представляет собой синтетическую смолу, которая в этой реакции используется в качестве адсорбента антигенов. Эта реакция бывает положительной у 97–98 % больных эхинококкозом. Проба Казони (внутрикожный тест с введением жидкости эхинококковой кисты) в настоящее время не используется в виду высокой частоты и тяжести аллергических реакций.

Большая роль в распознавании эхинококкоза печени принадлежит рентгенологическому исследованию, которое позволяет выявить ряд характерных признаков паразитарной кисты: обызвествление стенок, увеличение размеров печени, высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности при дыхании. Применяя рентгенографию брюшной полости после наложения пневмоперитонеума, удается отчетливо определить шаровидное выбухание на диафрагмальной поверхности печени, отличить кисту от релаксации правого купола диафрагмы или новообразования правого легкого.

Обызвествление стенок кисты выявляется при обычной рентгенографии (рис. 5).

Нагноившаяся эхинококковая киста рентгенологически не отличима от абсцесса печени, однако при наличии кальцинатов вокруг полости с уровнем жидкости можно заподозрить паразитарную кисту. Для выяснения ее локализации и размеров используется рентгеноконтрастное исследование сосудов печени: спленопортография, трансумбиликальная портогепатография, селективная ангиогепатография. Наибольшими диагностическими возмож-

12

ностями обладает селективная целиакоили ангиогепатография. Для паразитарных кист характерно сближение сосудов печени, местами сужение их и оттеснение по краю новообразования, в зоне которого образуется аваскулярный участок соответственно форме кисты. В капиллярной фазе можно получить положительный симптом Русика — накопление контрастного вещества между кутикулярной оболочкой и фиброзной капсулой, окружающей кисту (рис. 6).

Рис. 5. Обызвествление стенок эхинококковой кисты: а — рентгенологическое исследование; б — КТ

Рис. 6. Целиакография:

а — сближение, сужение и оттеснение сосудов печени по краю кистозного новообразования; б — скопление контрастного вещества в перипаразитарном пространстве (симптом Русика)

13

При УЗИ гидатидная киста визуализируется как сложное жидкостное образование неоднородной эхоструктуры, с перемычками, дополнительными включениями.

В диагностике паразитарных заболеваний печени используют радиоизотопное исследование (рис. 7), при котором на гепатоскенограмме соответственно локализации кисты определяются участки, в которых отсутствует поглощение радиоактивного изотопа.

Рис. 7. Гепатоскенограмма: кистозное образование правой доли печени

Большую помощь в распознавании эхинококкоза печени может оказать лапароскопия, при которой поверхностно расположенная киста хорошо видна или заметно шарообразное выпячивание печени, покрытое иногда фибринозным налетом.

При КТ и МРТ эхинококковая киста определяется как четко отграниченное образование низкой плотности со спицеобразными перемычками (рис. 8). Наличие кальцинированного ободка и дочерних кист повышает специфичность метода.

Рис. 8. КТ-картина гидатидных кист эхинококкоза печени

14

Таким образом, только комплексное обследование больных с эхинококкозом печени позволяет установить диагноз своевременно и точно. Дифференцировать данное паразитарное поражение печени необходимо с новообразованиями, поликистозом, гемангиомами, абсцессами и другими очаговыми поражениями печени. Нередко первоначальное проявление этого заболевания расценивается как гепатит, гепатохолецистит и другие болезни печени.

Лечение. Основным методом лечения цистного эхинококкоза остается хирургическое удаление паразитарной кисты.

Для консервативной терапии эхинококкоза взрослым предлагается альбендазол по 400 мг 2 раза в день в течение 28 дней. Проводят 3–4 цикла с 14-дневным перерывом между ними. Эффективность лечения отмечена в 50–85 % случаев.

Возможно использование мебендазола, который назначают в первые 3 дня по 500 мг 2 раза в день, в последующие 3 дня — по 500 мг 3 раза в сутки. Затем в дозе 25–30 мг/кг/сут в 3–4 приема на протяжении 30 дней. Необходимо 6–12 циклов лечения с 30-дневным интервалом между ними.

Химиотерапия указанными препаратами усиливает эффект хирургического лечения, увеличивает послеоперационную выживаемость и способствует благоприятному исходу заболевания.

К экстренным показаниям к операции относят:

1)нагноение кисты;

2)сдавление крупных сосудов, желчных протоков, полых органов с явлениями непроходимости;

3)разрыв кисты.

Хирургические доступы различные, они зависят от локализации патологического процесса:

1)верхнее-срединная лапаротомия;

2)разрез Кохера–Федорова;

3)торакальный или торакоабдоминальный. Виды проводимых операций:

1. Эхинококктомия — вскрытие кисты, удаление содержимого и под-

шивание ее к передней брюшной стенке, обработка полости стерильным 80%-ным глицерином с экспозицией 10 минут или 1%-ным раствором трипофлавина и дренирование полости.

2.Эхинококкэктомия (эхинококкцистэктомия) — удаление кисты с сохранением фиброзной капсулы; область удаленной кисты обрабатывается 2–5%-ным раствором формальдегида или 2–5%-ным спиртовым раствором йода с последующей обработкой 30%-ным раствором тиосульфата натрия.

3.Идеальная эхинококкэктомия — удаление кисты с полным или частичным удалением фиброзной капсулы.

4.Резекция печени — при множественных близко расположенных друг

кдругу кистах, кальцинозе стенки.

5.Гемигепатэктомия — при полном разрушении доли печени.

15