Материал: 24. Диагностика и лечение паразитарных заболеваний

Статистические результаты лечения эхинококкоза печени: летальность — 3,5–16 %, рецидив — 2–22 %.

Эхинококкоз легких. Из всех органов, поражающихся цистным эхинококком, легкие стоят на втором месте и составляют 25–30 % по отношению

кдругим локализациям паразита. Патологические изменения в легких:

1)растущая киста вызывает сдавление мелких бронхов, что приводит

ксегментарным или более обширным ателектазам соответствующих отделов легких;

2)с течением времени хрящи мелких бронхов атрофируются, а в перибронхиальных отделах разрастается соединительная ткань;

3)в паренхиме легкого вокруг паразитарной кисты развивается воспалительная инфильтрация.

Классификация эхинококкоза легких:

1. По происхождению:

– первичный — вследствие проникновения онкосфер из внешней среды или попадание сколексов в легкие из уже имеющихся эхинококковых кист. Минуя печень, онкосферы могут проникнуть в легкие по кровеносным сосудам через слизистую желудка, затем вены пищевода и верхнюю полую вену. Возможно попадание онкосфер через дыхательные пути, чаще в условиях жаркого климата, с сильными ветрами при уборке сена, выполнении других сельскохозяйственных работ;

– вторичный — развивается в результате имплантации паразита во время пункции или операции, а также при прорыве эхинококковой кисты в плевральную полость или бронхиальное древо.

2. По локализации — в правом и левом легком одинаково часто. В большинстве случаев формируется 1 киста, реже — 2–5. Нижние доли поражаются чаще верхних.

Кисты могут располагаться глубоко и поверхностно, субплеврально.

3.По величине — от едва заметных до гигантских кист, занимающих половину и даже больше половины грудной клетки. Темп их роста относительно медленный, не всегда равномерный. Эхинококковые кисты в легких чаще всего имеют сферическую форму, но вблизи относительно плотных анатомических структур могут деформироваться, сохраняя, тем не менее, округлые очертания.

4.По клиническому течению выделяются 3 стадии заболевания: латентная, развившейся кисты и осложнений.

Клиническое течение эхинококкоза легких Dieulafoy еще в 1897 г. предложил делить на стадии: латентную, развившейся кисты и осложненной кисты.

Первая стадия протекает без сколько-нибудь выраженных клинических симптомов. Она продолжается от начала развития паразита в организме человека до появления первых признаков заболевания. При невскрывшейся кисте жалобы носят неспецифический для эхинококккоза характер: недомо-

16

гание, крапивница, зуд, боль в грудной клетке, кашель, кровохарканье, одышка.

Боли, как правило, ощущаются на стороне расположения кисты и вначале бывают периодическими, усиливающимися при кашле и физическом напряжении. Интенсивные боли наблюдаются при вторичном плеврите с вовлечением в процесс париетальной плевры и межреберных нервов.

Кашель первоначально бывает сухим, чаще всего упорным, с трудом поддается медикаментозному лечению. В отдельных случаях кашель имеет приступообразный характер. Весьма типичен упорный кашель при локализации паразитарных кист в области корня легкого и диафрагмы. По мере прогрессирования заболевания сухой кашель может смениться кашлем с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

Кровохарканье развивается сравнительно рано вследствие разрушения мелких кровеносных сосудов окружности растущей кисты. Легочные кровотечения при невскрывшейся кисте встречается крайне редко.

Одышка развивается при больших или множественных кистах, особенно в случаях их быстрого роста.

Воспалительный синдром чаще всего обусловлен перифокальным воспалением, появление которого связано не только с инфекцией, но и сенсибилизирующим воздействием паразита. Клинически при обострении перифокального воспаления повышается температура, появляется озноб, ночной пот, воспалительные изменения в крови. Аналогичные явления характерны и для инфицированной паразитарной кисты.

Диагностика. При осмотре больных эхинококкозом легких, у которых кисты достигают больших размеров, иногда можно обнаружить выпячивание грудной стенки, сглаживание межреберных промежутков, застой в подкожных венах, отек грудной стенки.

При физикальном обследовании можно обнаружить притупление перкуторного звука над кистами. При аускультации дыхание может быть нормальным, ослабленным, жестким, бронхиальным, амфорическим, с сухими

ивлажными хрипами. При больших кистах и ателектазах легкого дыхание может не прослушиваться. В случаях вовлечения плевры может выслушиваться шум трения. При локализации кист между левым желудочком сердца

игрудной стенкой отмечается передаточная пульсация, которая проводится на грудную стенку. Сюда же через кисту проводятся сердечные тоны — симптом Астрова.

Рентгенологическое исследование — основной метод диагностики эхи-

нококкоза легких. Из методов обследования необходимы рентгенография в прямой и боковой проекциях, томография, бронхография, флюорография, которые позволяют обнаружить заболевание у 30–40 % пациентов до начала появления каких-либо клинических признаков. На рентгенограммах кисты имеют гомогенную округлую или овальную, или часто неправильную форму, так как их мягкие стенки легко деформируются в процессе роста от соприкосновения с бронхами или сосудами. Контуры, как правило, ровные,

17

в случае развития перифокального воспаления становятся менее четкими и деформированными. Иногда определяется обызвествление фиброзной капсулы. Сдавление прилежащих бронхов большой кистой может вызвать ателектаз легочной ткани (рис. 9).

Рис. 9. Рентгенограммы легких:

а — в VI и Х сегментах правого легкого видны верхний и правый контуры эхинококковой кисты; б — нарушение ровного контура (выемка) эхинококковой кисты левого легкого за счет крупных сосудисто-бронхиальных стволов

При гибели паразита и частичном всасывании жидкости между хитиновой (кутикулярной) оболочкой и фиброзной капсулой образуется свободное пространство, которое при рентгенографии выявляется в виде серпа воздуха (симптом отслоения).

Томография необходима для выявления небольших кист, которые не видны при обычном исследовании.

Бронхография позволяет выявить оттеснение, раздвигание или сдавление бронхов. Контрастированные бронхи напоминают «руку, хватающую опухоль». Типичным бронхографическим симптомом является феномен субкапсулярного контрастирования за счет проникновения контрастного вещества под фиброзную оболочку. Выявление округлой тени с ровными контурами на рентгенограмме легкого, КТ или МРТ, сочетающееся с положительными серологическими реакциями (РНГА, ИФА), дает возможность точно диагностировать заболевание (рис. 10).

Для дифференциальной диагностики в трудных случаях применяются пневмоперитонеум, пневмомедиастинум, аортография.

Лабораторная диагностика:

1)ускорение СОЭ;

2)лимфоцитоз и эозинофилия;

3)серологические тесты положительные: РНГА — достоверный диагностический титр 1 : 200–250 и выше; ИФА — реакция считается положительной при оценке в 2–3 плюса.

18

1

2

Рис. 10. Бронхография в боковой проекции и КТ легких:

а — тонкостенная киста с уровнем жидкости не контрастировалась при бронхоскопии; б — на КТ видны эхинококковые кисты обоих легких (1, 2) и уровень воздуха между оболочками паразита при отслойке хитиновой оболочки — симптом «полумесяца» (указаны стрелками)

Дифференцировать эхинококкоз легких следует с непаразитарными кистами, злокачественными и доброкачественными опухолями легких, плевры, средостения, аневризмами аорты и другими заболеваниями, дающими шаровидные образования в легких. Необходимо использовать весь комплекс специальных методов исследования за исключением диагностической пункции. Последняя при подозрении на эхинококк недопустима из-за возможности разрыва кисты, опасности попадания паразитарной жидкости в плевру с развитием тяжелой анафилактической реакции и обсеменением плевральной полости зародышевыми элементами эхинококка.

Осложнения. Основными осложнениями эхинококкоза легких являются инфицирование и нагноение кисты, прорывы кисты в просвет бронха и в полость плевры. Эти осложнения, как правило, меняют относительно спокойное течение болезни и резко ухудшают состояние пациентов. Инфицирование

инагноение невскрывшихся эхинококковых кист возникает в случаях проникновения инфекции через мелкие дефекты кутикулярной оболочки. Обычно нагноение либо предшествует гибели паразита, либо происходит после нее. Клиническая картина нагноения кисты характеризуется признаками острого воспалительного процесса. С течением времени в легочной ткани, прилежащей к нагноившейся кисте, развиваются морфологические изменения, характерные для хронических неспецифических заболеваний легких.

Прорывы эхинококковых кист легких в бронхи наблюдаются гораздо чаще, чем прорывы в плевру. По статистическим данным, частота прорыва паразитарных кист в бронхи варьирует от 20 до 40 %, а в плевру — от 2 до 5 %. Факторами, которые непосредственно предшествуют прорыву кисты

ипровоцируют его, могут быть физическое усилие, резкий кашель, рвота,

19

сдавливание грудной клетки. Клинические проявления прорыва эхинококковой кисты в бронх могут быть как очень бурными, так и нерезкими. В наиболее типичных, классических случаях прорыв кисты в бронх вызывает сильный кашель, который может сопровождаться ощущением удушья, появлением цианоза, холодным потом. Появляется значительное количество характерной светлой опалесцирующей мокроты с примесью крови, белыми обрывками кутикулярной оболочки и с округлыми не вскрывшимися дочерними эхинококковыми пузырями. Микроскопически в мокроте выявляют крючья эхинококка, сколексы.

Рентгенологически в легком выявляется полость с горизонтальным уровнем жидкости и полукруглым газовым пузырем над ней. Над уровнем жидкости определяются неправильной формы тени, которые образуются за счет кутикулярной оболочки (рис. 11).

Рис. 11. Рентгенограмма легких:

а — нагноившаяся эхинококковая киста левого легкого (эхинококк-абсцесс); б — прорыв эхинококковой кисты правого легкого в бронхи

В некоторых случаях после прорыва кисты в бронх и откашливания всей кутикулярной оболочки полость в легком может закрыться и больной выздоравливает. Это происходит при тонкой, податливой фиброзной капсуле. Однако рассчитывать на такой исход в клинической практике нельзя. Прорыв кисты гораздо чаще не улучшает, а, наоборот, ухудшает течение процесса. Полость в легком, если она еще не была инфицирована, инфицируется, в ней возникает хроническое нагноение. Мокрота постепенно становится гнойной, трехслойной. Клиническая и рентгенологическая картина у таких больных сходна с таковой при инфицированной бронхогенной кисте или хроническом абсцессе легкого.

Прорыв эхинококковой кисты легкого в полость плевры обычно сопровождается болями в соответствующей половине грудной клетки, повышением температуры, появлением аллергических реакций вплоть до анафилактического шока. В дальнейшем развивается клиника экссудативного плеврита, возможно возникновение гидропневмоторакса, а затем пиопневмоторакса

20