1356
REGIO RETROMALLEOLARIS LATERALIS
Верхняя и нижняя границы соответствуют границам передней и задней голеностопных областей.
Передней границей является вертикальная линия, проведенная через наибольшую выпуклость латеральной лодыжки, задней — латеральный край пяточного сухожилия.
Кожа в окружности латеральной лодыжки тонкая, подвижная.
Вподкожной клетчатке позади латеральной лодыжки идут v. saphena parva и n. suralis.
Собственная фасция голени здесь подкрепляется двумя связками, идущими от латеральной лодыжки к пяточной кости, верхним и нижним удерживателям сухожилий малоберцовых мышц, retinaculi mm. fibularium (peroneorum) superius et inferius .
Под верхним удерживателем сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц проходят в общем синовиальном влагалище, которое поднимается на 4—5 см выше связки.
Под нижним удерживателем сухожилия этих мышц находятся в отдельных синовиальных влагалищах, которые разделены малоберцовым блоком пяточной кости, trochlea fibularis (peronealis).
Синовиальное влагалище короткой малоберцовой мышцы (расположенное более кпереди) доходит до ее прикрепления к бугристости V плюсневой кости, а
сухожилие длинной малоберцовой мышцы и его синовиальное влагалище
(расположенное более кзади) проходят под предплюсной до борозды кубовидной кости (на медиальной стороне стопы).
V. saphena parva и n. suralis проецируются по линии, идущей от середины расстояния между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием к бугристости
V плюсневой кости.
1357
МЕДИАЛЬНАЯ ПОЗАДИЛОДЫЖЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ,
REGIO RETROMALLEOLARIS MEDIALIS
Верхняя и нижняя границы соответствуют границам передней и задней голеностопных областей.
Передняя граница — вертикальная линия, проведенная через наибольшую выпуклость медиальной лодыжки, задняя — медиальный край пяточного сухожилия.
Кожа тонкая, малоподвижная.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая, в ней легко развивается отек.
Собственная фасция укреплена удерживателем сухожилий сгибателей, retinaculum mm. flexorum, и вместе с ним образует медиальную стенку
(медиального) лодыжкового канала,canalis malleolaris medialis, находящегося позади медиальной лодыжки. Латеральную стенку этого канала составляют медиальная лодыжка и пяточная кость.
Лодыжковый канал-это костно-фиброзный канал для ,окруженных синовиальными влагалищами ,сухожилий мышцсгибателей из глубокого слоя голени .
Кпереди и книзу лодыжковый канал переходит в пяточный канал,
ограниченный снаружи пяточной костью, изнутри — мышцей, отводящей большой палец, m. abductor hallucis.
Фиброзными отрогами, идущими с поверхности вглубь, медиальный лодыжковый канал разделен на костно-фиброзные влагалища, в которых проходят сухожилия глубоких мышц голени и сосудистонервный пучок.
В пределах медиального лодыжкового канала в направлении спереди назад они располагаются следующим образом.
1. Наиболее близко к медиальной лодыжке, к бороздке на ее задней поверхности располагается сухожилие m. tibialis posterior. Оно окружено синовиальным влагалищем, которое вверху начинается у верхней границы области,
1358
то есть у основания медиальной лодыжки, а внизу продолжается до прикрепления
сухожилия к бугристости ладьевидной кости.
2.Следующим является сухожилие m. flexor digitorum longus. Его синовиальное влагалище начинается несколько ниже, а на подошве доходит до середины предплюсны.
3.Сзади от сухожилия длинного сгибателя пальцев располагается задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок в собственном фасциальном футляре.
Он лежит поверхностно и окружен слоем жировой клетчатки.
A. tibialis posterior в пучке занимает переднее положение, n. tibialis лежит сзади. И артерия, и нерв у дистальной границы области (на уровне верхушки медиальной лодыжки) делятся на медиальные и латеральные подошвенные артерии и нервы.
Образовавшиеся медиальный и латеральный подошвенные сосудисто-нервные пучки уходят в пяточный канал и далее на подошву.
4. Наиболее сзади и наиболее глубоко лежит сухожилие m. flexor hallucis longus. У дистальной границы области оно перекрещивает сухожилие длинного сгибателя пальцев, проходя ближе к костям предплюсны, а на медиальном крае подошвы оно оказывается лежащим кпереди.
Синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы начинается ниже, чем у сухожилий двух предыдущих мышц, но продолжается дальше. Оно вплотную прилежит к заднему «слабому месту» сумки голеностопного сустава и в ряде случаев сообщается с полостью этого сустава.
Задний (большеберцовый) сосудисто-нервный пучок проецируется по дугообразной линии, отстоящей кзади от медиальной лодыжки на ширину пальца (2
см). Здесь можно прощупать пульсацию задней большеберцовой артерии .
ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ,
ARTICULATIO TALOCRURALIS
Голеностопный сустав образуется суставными поверхностями нижних концов обеих берцовых костей, которые охватывают блок, trochlea, таранной кости, talus,
1359
наподобие вилки, причем с facies articularis superior блока сочленяется нижняя суставная поверхность большеберцовой кости, а к боковым поверхностям блока — суставные поверхности лодыжек
Дистальное соединение концов большеберцовой и малоберцовой костей происходит посредством синдесмоза или сустава, syndesmosis (articulatio) tibiofibularis. Это соединение подкрепляется передней и задней межберцовыми связками.
По строению голеностопный сустав представляет собой блоковое сочленение.
Движения происходят вокруг фронтальной оси , проходящей через блок таранной кости, причем стопа то поднимается кверху носком (тыльное сгибание), то опускается книзу (подошвенное сгибание).
Суставная щель голеностопного сустава проецируется спереди по линии,
соединяющей основания лодыжек.
Суставная капсула прикрепляется вдоль хрящевого края суставных поверхностей, спереди захватывает часть шейки таранной кости.
Вспомогательные связки расположены по бокам сустава и идут от лодыжек к соседним костям предплюсны.
Медиальная коллатеральная связка, lig. collateral mediale (deltoideum), -имеет вид пластинки, напоминающей греческую букву дельта.
Латеральная коллатеральная связка, lig. collaterale laterale, состоит из трех пучков, идущих от латеральной лодыжки в трех разных направлениях: вперед — lig. talofibulare anterius,вниз — lig. calcaneofibulare и назад — lig. talofibulare posterius.
Боковые связки укрепляют капсулу сустава, а спереди и сзади капсула тонкая.
Непосредственно к капсуле голеностопного сустава сзади прилежит сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, спереди — сухожилия разгибателей.
Голеностопный сустав кровоснабжается от rete malleolare mediale et laterale,
образованной лодыжковыми ветвями a. tibialis anterior,a. tibialis posterior и a. fibularis (peronea).
Венозный отток происходит в одноименные глубокие вены голени.
1360
Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi poplitei.
Сустав иннервируется снаружи n. suralis, с медиальной стороны —n. saphenus
и спереди — n. peroneus profundus.
Пункция голеностопного сустава Пункцию голеностопного сустава выполняют с диагностической или лечебной
целью.
Показания.
Удаление крови при гемартрозе, определение характера выпота и его бактериологический посев, промывание полости сустава антисептическими растворами, введение антибиотиков и других лекарственных средств.
Техника.
Пункцию голеностопного сустава производят только спереди — кпереди от наружной или внутренней лодыжки. Наиболее удобен для пункции передний заворот сустава в точках, расположенных на середине расстояния между пучком сухожилий разгибателей стопы и лодыжками.
Пункцию производят в точке, расположенной на 2 см выше и кнутри от верхушки наружной лодыжки или находящейся на 1,5 см выше и кнаружи от верхушки внутренней лодыжки.
В этих точках пальпаторно определяют западение мягких тканей за счёт ямки,
расположенной над нижним суставным краем большеберцовой кости.
Иглу вводят в направлении спереди назад, проникая между лодыжкой и таранной костью.
Для пункции заднего заворота иглу вводят в точке, расположенной между ахилловым сухожилием и наружной лодыжкой, на 1 см выше верхушки лодыжки.
Иглу направляют косо: снаружи кнутри и сзади кпереди .
Артротомия голеностопного сустава Наибольшее распространение получила наружная боковая артротомия по
Кохеру .
Техника.