1366
Обнажение лучевой артерии (a. radialis)
Проекционная линия обнажения лучевой артерии проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча или середины локтевой ямки к пульсовой точке лучевой артерии или же к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости .
Обнажение локтевой артерии (a. ulnaris)
Проекционная линия локтевой артерии проходит от внутреннего надмыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной кости (os pisiforme) .
Обнажение и перевязка бедренной артерии (a. femoralis)
Проекционная линия (линия Кэна) проходит сверху вниз , снаружи кнутри от середины расстояния между верхней передней подвздошной остью (spina iliaca anterior superior) и лобковым симфизом (symphisis pubis) к приводящему бугорку бедренной кости (tuberculum adductorium ossis femoris) .
При перевязке a. femoralis необходимо помнить уровень отхождения a. profunda femoris, перевязку артерии проводить дистальнее места её отхождения.
Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии восстанавливается через анастомозы между a. glutea inferior и a. circumflexa femoris lateralis, a.pudenda externa и a.pudenda, а. obturatoriawa. circumflexafemorismedialis.
Обнажение и перевязка подколенной артерии (a. poplitea)
Проекционную линию можно провести вертикально через середину подколенной ямки, несколько отступив от срединной линии в сторону, чтобы не ранить v. saphena parva .
СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ Остановка кровотечения при помощи лигатуры была описана ещё в начале
нашей эры Цельсом.
Классификация
1367
Способы остановки кровотечения делят на две группы: временные и окончательные.
Способы временной остановки кровотечения включают поднятие и максимальное сгибание конечности в суставе, наложение давящей повязки и тугую тампонаду раны по Микулич-Радецкому.
Если кровотечение носит артериальный характер, можно прибегнуть к прижатию кровеносного сосуда выше места ранения к определённым анатомическим образованиям (например, прижатие наружной сонной артерии (a. carotis externa) к сонному бугорку VI шейного позвонка.
Небольшое кровотечение на конечностях можно остановить возвышенным положением конечности, тампонадой раны марлей или давящей повязкой.
Для временной остановки кровотечения при отсутствии перелома применяют максимальное сгибание конечности в суставе выше места ранения.
Пальцевым прижатием кровотечение может быть остановлено на короткий срок, и к нему прибегают лишь в экстренных случаях перед наложением зажимов на раненый сосуд.
Наложение резинового жгута производят выше места артериального кровотечения, преимущественно на плечо или на бедро.
На кожу накладывают мягкую ткань во избежание излишней травмы. Жгут накладывают так, чтобы прекратилась пульсация артерий ниже места его наложения. Слишком слабое сдавление жгутом не достигает цели, чрезмерно тугое затягивание опасно, так как сдавливаются нервы и сосуды, вследствие чего в дальнейшем могут развиться параличи или пострадать интима сосуда, а это может повлечь за собой образование тромба и гангрены конечности. Наложение жгута применяют не только при кровотечениях, но и для профилактики кровопотери во время операции. Однако этот способ не следует применять для временной остановки у пожилых с резко выраженным атеросклерозом и при воспалительных заболеваниях (разлитой гнойный процесс, лимфангииты, анаэробная инфекция).
Жгут держат на конечности не более 1—2 ч. После наложения жгута под его туры фиксируют записку, в которой указывают время наложения жгута.
1368
При повреждении крупных сосудов трудно достичь временной остановки кровотечения тампонадой или повязкой. В таких случаях применяют кровоостанавливающие зажимы Пеана, Кохера или «москит», которыми в ране захватывают кровоточащий сосуд и перевязывают его, или же поверх зажима накладывают повязку с последующей доставкой больного в лечебное учреждение,
где проводят окончательную остановку.
Однако в связи с быстрой утомляемостью пальцев и невозможностью глубокого прижатия артериальных стволов лучше использовать для временной остановки кровотечения резиновый жгут, предложенный в 1873 г. Эсмархом.
Также возможно наложение на сосуд кровоостанавливающего зажима в ране.
Способы окончательной остановки кровотечения разделяют на механические
(наложение кровоостанавливающих зажимов и т.п.), физические (например, метод электрокоагуляции) , химические (использование перекиси водорода, восковой пасты для остановки кровотечения из диплоических вен) и биологические
(применение гемостатической губки, сальника и др.).
Оперативные вмешательства на крупных сосудах при их повреждении можно разделить на две группы.
К первой группе относят методы перевязки сосуда на протяжении или в ране,
ко второй — методы восстановления нарушенного кровотока путём применения сосудистого шва и пластики сосудов.
Перевязка сосудов Перевязка сосуда в ране. Процедуру производят в экстренных случаях при
травмах или огнестрельных ранениях . Перевязка сосуда в ране — наиболее распространённый метод остановки кровотечения, его цель — закрытие просвета сосуда на месте повреждения.
Перевязка сосуда на протяжении. На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела.
Перевязку сосуда на протяжении производят проксимальнее места повреждения для уменьшения притока крови к повреждённому отделу органа или конечности.
1369
Показания
1.Невозможность перевязки сосуда в ране при сильном повреждении
тканей.
2.Опасность обострения инфекционного процесса в результате манипуляций в ране.
3.Наличие травматической аневризмы.
4.Необходимость ампутации конечности на фоне анаэробной инфекции,
когда наложение жгута противопоказано.
5.Опасность эрозивного кровотечения.
Оперативные доступы.
При перевязке артерии на протяжении возможны прямые и окольные доступы.
При прямом доступе мягкие ткани рассекают по проекционным линиям, при окольном разрезы кожи проводят, отступив на 1—2 см от проекционной линии артерии.
В некоторых случаях перевязку сосуда на протяжении производят для временного выключения кровообращения в той или иной области, когда ожидается большая кровопотеря (например, при удалении саркомы бедра перевязывают a. iliaсае ext.). Лигатуру накладывают на время операции, а затем снимают.
Иногда вместо обычного способа перевязки сосуда прибегают к так называемому непрерывному обкалывающему шву по Гейденгайну . Обкалывание применяют, когда обычная перевязка ненадёжна вследствие глубины расположения захваченного сосуда или же опасности соскальзывания лигатуры. Во избежание оставления в ране множества инородных тел в виде погружных лигатур перевязку сосудов мелкого калибра иногда заменяют их скручиванием.
Сосудистый шов Важной предпосылкой развития хирургии сосудов стало учение Н.И.
Пирогова о закономерностях расположения сосудов конечностей по отношению к окружающим тканям, изложенное в работе «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837).
1370
I закон — все магистральные артерии с сопутствующими венами и нервами заключены в фасциальные футляры или влагалища.
II закон — стенки этих футляров образованы собственными фасциями,
покрывающими прилегающие мышцы.
III закон — на разрезе сосудистые влагалища имеют форму треугольника,
основание которого обращено кнаружи. Вершина же влагалища непременно фиксируется к кости «непосредственно или посредственно».
Закономерности расположения сосудисто-нервных пучков конечностей диктуют необходимость при оперативных доступах к ним в качестве ориентира для разреза выбирать край той или иной мышцы, образующей одну из сторон межмышечного промежутка.
Чтобы лучше ориентироваться, как при операциях на сосудах, так и во время препаровки следует помнить проекционные линии кровеносных сосудов. Перевязка крупных артериальных стволов нередко вызывает тяжёлые расстройства кровообращения, заканчивающиеся гангреной конечности. Поэтому с давних пор хирурги стремились к разработке операций, дающих возможность восстановить непрерывность кровотока в повреждённой артерии.
Разработаны боковой и циркулярный сосудистые швы . Боковой шов применяют при пристеночных ранениях, а циркулярный — при полном анатомическом перерыве сосуда.
Этапы наложения сосудистого шва
1.Мобилизация сосуда.
2.Ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны.
3.Подготовка концов сосуда к наложению шва (на концы сосудов накладывают резиновые турникеты или сосудистые зажимы)
4.Непосредственное наложение шва.
5.Пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости
сосуда.