1376
При незначительных боковых ранениях, особенно вены, можно ограничиться наложением пристеночной лигатуры.
Если размер бокового дефекта стенки артерии настолько велик, что при наложении описанного выше линейного шва может произойти чрезмерное сужение просвета, дефект можно закрыть при помощи заплаты из стенки близлежащей вены,
лоскут из которой пришивают к стенке артерии частым узловым или непрерывным швом.
При полном анатомическом перерыве сосуда и невозможности свести без напряжения его концы на место дефекта пересаживают участок вены.
Для пластики обычно используют подкожную вену.
Вену необходимо перевернуть и вшить периферическим концом в центральный конец артерии, чтобы клапаны не мешали току крови.
В дальнейшем стенка вены функционально трансформируется и при гистологическом исследовании напоминает стенку артерии.
При наложении любых швов концы сосуда должны соприкасаться без натяжения.
Для этого иссечение сосуда следует производить экономно, а конечности придавать такое положение, при котором сближение концов было бы максимальным
(например, сгибание в коленном суставе при сшивании подколенной артерии).
Необходимо следить за тем, чтобы ассистент правильно и равномерно растягивал концы фиксирующих нитей, так как в противном случае возможно попадание противоположной стенки в шов.
Сосудистый шов накладывают только при условии полноценной хирургической обработки раны. Если возможно нагноение раны, наложение сосудистого шва противопоказано.
БЕСШОВНЫЕ МЕТОДЫ СОЕДИНЕНИЯ СОСУДОВ Данные методы предусматривают использование внешних по отношению к
сосуду конструкций (например, кольцо Донецкого), при помощи которых
1377
производят инвагинацию одного конца сосуда в другой с фиксацией стенок сосуда к твёрдому наружному каркасу.
ИНВАГИНАЦИОННЫЙ СОСУДИСТЫЙ ШОВ
Кольца Донецкого Одна из известных модификаций выворачивающего шва, позволяющих
избежать сужения анастомоза, — соединение сосуда при помощи металлических колец Донецкого (1957) разного калибра, имеющих на краю специальные шипы.
Техника.
Центральный конец сосуда вводят в просвет кольца и пинцетом выворачивают в виде манжетки таким образом, чтобы его края были проколоты шипами насквозь.
Затем центральный конец сосуда, надетый на кольцо, вводят в просвет периферического конца сосуда, стенки последнего пинцетом также надевают на шипы .
Инвагинационный шов Мерфи Суть инвагинационного шва по способу Мерфи заключается в том, что на
вывернутый центральный конец сосуда надевают периферический отрезок сосуда,
вследствие чего происходит интимное соприкосновение внутренних оболочек сосуда, обеспечивающее герметичность анастомоза и исключающее выход нитей в просвет сосуда.
Наиболее удобен инвагинационный метод в тех случаях, когда приходится сшивать артерии разных калибров и когда диаметр центрального отрезка артерии меньше периферического.
Механический циркулярный сосудистый шов
.
Суть аппаратного сшивания сводится к одновременному наложению мелких танталовых скрепок (по типу тех, которые соединяют листы тетрадей) на обе стенки
1379
При ушивании поперечного и продольного дефектов сосуда тактика может быть различной.
Для ушивания поперечного дефекта, занимающего значительную часть окружности сосуда, используют обычно непрерывный обвивной шов через все слои сосудистой стенки.
Удобнее шить на себя — по направлению к близлежащему к хирургу углу
раны.
Швы накладывают в поперечном направлении, что уменьшает возможность сужения просвета артерии. Для ушивания ран малого размера, колотых ран применяют также одиночные узловые и П-образные швы.
Однако на сосуды малого калибра нецелесообразно накладывать выворачивающий П-образный шов, так как при захвате избыточного количества ткани возможны перегиб сосуда и сужение его просвета.
Поперечная артериотомия с последующим боковым швом остаётся методом выбора для вскрытия периферических сосудов с целью эмбол- и тромбэктомии.
Выбор метода ушивания продольного бокового дефекта стенки артерии в первую очередь определяется калибром сосудов. На артерии диаметром более 8 мм обычно накладывают непрерывный обвивной шов. Продольные раны артерий малого и среднего калибра закрывают обычно методом боковой пластики заплатой из вены.
Нецелесообразно использовать для заплаты основной ствол большой подкожной вены бедра, учитывая возможность применения вены в будущем для обходного шунтирования артерий. Рекомендуют использовать для заплаты боковые ветви большой подкожной вены бедра, а также сегмент маргинальной вены,
резецируемый над внутренней лодыжкой.
Заплату пришивают обычно двумя нитями, используя их также как держалки.
Накладывая швы на венозный лоскут, целесообразно вкалывать иглу в направлении артерия—вена. Это позволяет избежать втягивания адвентиции вены и подворачивания её краев.
1380
Поперечный размер заплаты должен быть таким, чтобы не было сужения просвета и в то же время не было аневризматического расширения в месте заплаты.
В последнем случае нарушается ламинарный кровоток, возникает турбулентность,
что создаёт благоприятные условия для образования пристеночного тромба.
При высокой технике оперирования допускают наложение прямого продольного бокового шва на сосуды среднего и даже малого калибра по специальным показаниям, например у ослабленных больных для сокращения продолжительности операции, при опасности нагноения раны. В таких случаях целесообразно накладывать обвивной шов на пластмассовом катетере, введённом в
просвет сосуда с целью уменьшения возможности его сужения.
Техника сосудистого шва при наложении боковых анастомозов типа бок в бок и конец в бок в целом такая же, как при шве конец в конец. Если раньше хирурги сдержанно относились к анастомозам подобного типа, то в настоящее время их широко применяют в реконструктивной хирургии сосудов, особенно при обходном шунтировании.
Применение сосудистого шва как основного способа восстановления магистрального кровотока ограничено областью лечения травматических или операционных повреждений сосудов, некоторых форм аневризм, а также ограниченных по протяженности сегментарных облитераций, деформаций и перегибов сосудов.
При наложении шва на крупные сосуды, например на аорту, в глубине раны нередко ушивают заднюю полуокружность сосуда с внутренней поверхности.
При значительном несоответствии диаметра анастомозируемых сосудов применяют также типичный или упрощённый шов Карреля с рассечением стенки сосуда меньшего диаметра для лучшей адаптации краёв.
С целью предупреждения сужения просвета сосуда малого диаметра по линии шва целесообразно применять так называемый скошенный конце-концевой анастомоз, косо срезая концы сшиваемых сосудов. В отдельных случаях может быть наложена заплата из вены.