1381
Ошибки и осложнения при наложении сосудистого шва Сужение просвета сосуда по линии шва обусловлено чаще захватыванием
избыточного количества ткани. В таком случае, при циркулярном конце-концевом и поперечном боковом швах целесообразно иссекать края сосуда по линии шва и накладывать новый анастомоз конец в конец. При продольном боковом шве увеличение просвета сосуда достигается наложением боковой заплаты
(венопластикой).
Кровотечение по линии швов обычно обусловлено недостаточным затягиванием нити при наложении шва, слабостью сосудистой стенки при её истончении, воспалении и других патологических изменениях. Для остановки кровотечения к сосуду прикладывают тёплые влажные тампоны, гемостатическую марлю, накладывают одиночные П-образные и узловые швы, используют медицинский клей (МК-2, МК-6). При слабости сосудистой стенки линию швов можно укрепить полоской из фасции по типу манжетки.
Тромбоз сосуда после наложения шва может быть обусловлен различными причинами: ошибками в технике наложения шва (сужение просвета сосуда по линии шва, подворачивание интимы периферического конца сосуда, если она не захвачена в шов или отслоена и не фиксирована отдельными швами, не иссечены размозжённые участки сосуда), временным пережатием сосуда. Для удаления тромба в зависимости от конкретной ситуации артерию рассекают по линии швов или дистальнее этой линии.
В случае сомнения в отношении проходимости дистального сосудистого русла показаны ревизия дистальных сосудов с помощью баллонных катетеров,
артериография на операционном столе.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОККЛЮЗИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ
Острая и хроническая окклюзия артерий связана с образованием внутрисосудистых тромбов и их миграцией по току крови.
Р. Вирхов определил три главных условия тромбообразования.
1382
1.Повреждение стенки артерии.
2.Нарушение свёртываемости крови.
3.Замедление кровотока.
ОСТРАЯ ОККЛЮЗИЯ Острая окклюзия магистральных сосудов чаще всего возникает при
митральных поро¬ках сердца (более 50% всех случаев), при кото¬рых тромботические массы накапливаются в расширенном левом предсердии. При незара-щении межпредсердной перегородки возможен переход тромба из венозного русла в артериальное (из правого в левое предсердие), что иногда происходит при тромбофлебитах ниж¬них конечностей.
Диагноз острой эмболии ставят на основании 5 симптомов: боль, бледность,
парестезия, паралич, отсутствие пульса. В английской литературе этот комплекс симптомов обозначают как «пять пи» (5 «р»: pain, pallor, paresthesia, paralysis, puis).
При острой окклюзии артерии показана срочная эмболэктомия не позже 6—8
ч от на¬чала заболевания во избежание гангрены конечности.
Техника эмболэктомии
1.Обнажение артерии в месте локализации эмбола.
2.Введение через разрез артерии ретроградно катетера Фогэрти с баллоном, раздувание баллона, извлечение эмбола
3.Ушивание разреза при восстановлении кро¬вотока.
В редких случаях при большой длине эмбо¬ла может возникнуть необходимость введения катетера Фогэрти и по току крови.
ХРОНИЧЕСКАЯ ОККЛЮЗИЯ Хроническая окклюзия развивается, как правило, на почве атеросклероза в
результате постепенного утолщения интимы за счёт пролиферации зоны атеросклеротического поражения.
При хронической окклюзии артерий предложено четыре типа операций.
1384
Дальнейшее развитие сосудистой хирургии выдвинуло необходимость замещения крупных дефектов сосудов после резекции окклюзированных артерий при тромбозах или соединения отрезков сосудов, лежащих проксимальнее и дистальнее зоны облитерации. В арсенале хирургов появились методы пластического замещения сосудов при помощи трансплантатов и синтетических протезов, а также способы образования обходных путей, так называемое шунтирование (от англ. shunt— запасной путь).
Обходное шунтирование (bypass) предпринимается с целью создать при помощи искусственного сосуда (протеза или аутовены) дополнительный путь для кровотока в обход имеющегося препятствия.
Основной принцип метода наложения шунта (bypass) был разработан в эксперименте Джегером, а в клинике впервые был применён Кашином.
При этом шунт обходит поражённый участок сосуда, остающийся нетронутым на своём месте. При помощи шунта открывается новый кровоток, не соответствующий прежнему анатомическому кровеносному руслу, однако в гемодинамическом и функциональном отношении он вполне приемлем.
При сужении коронарных артерий получила распространение операция аортокоронарного шунтирования.
Для создания шунта используют большую подкожную вену (v. saphena magna), взятую с бедра больного.
Один её конец вшивают в аорту, а другой соединяют со стволом поражённой венечной артерии дистальнее зоны окклюзии.
Протезирование сосудов Эта операция предусматривает замену по-ражённого участка аорты или
другой артерии искусственным пластмассовым, тканным или плетёным сосудом соответствующей формы и диаметра .
Показание.
Замещение дегенеративно или травматически изменённых артерий.
Применяют синтетические (тефлоновые или дакроновые) заменители,
характеризующиеся хорошими физическими и биологическими свойствами, а также
1385
прочностью. Протезы снаружи прорастают фиброцитами, изнутри — сетью кровеносных сосудов вплоть до образования эндотелия.
Различают два основных вида ангиопластики: гомопластику, когда дефект замещают отрезком консервированного артериального ствола, взятого у трупа недавно умершего (неинфицированного) человека, и аллопластику — замещение дефектов артериального ствола при помощи трубок из синтетических средств
(тефлона, дакрона и др.).
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
При внезапно произошедшем тромбозе в зоне локализации атеросклеротической бляшки наступает острая окклюзия, приводящая к инфарктам,
инсульт - тромбозам, гангрене нижних конечностей и т.п.
Острая артериальная непроходимость может быть результатом воздействия как динамических (спазм сосудов), так и механических (эмболия и тромбоз)
факторов. Динамическая непроходимость хорошо поддаётся консервативному лечению при применении сосудорасширяющих, обезболивающих средств и новокаиновых блокад.
Эмболэктомия предусматривает удаление эмбола (оторвавшихся склерозированных створок клапанов, тромбов из полости сердца, пристеночных тромбов артерий и т.д.). Больным с острыми тромбозами артерий хирургическое лечение показано только при сегментарном поражении крупных артериальных стволов (аорты, подвздошных и бедренных артерий), в остальных случаях придерживаются консервативной терапии.
При сегментарном тромбозе крупных артериальных стволов показана интимтромбэктомия — удаление тромба вместе с внутренней оболочкой сосуда.
Она предусматривает удаление из просвета сосуда склеротической бляшки,
препятствующей нормальному кровотоку.