1371
Основные требования, предъявляемые к сосудистым швам
1.Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью (эндотелием).
2.Наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования эндотелия сшиваемых сосудов.
3.Соединение краёв повреждённого сосуда должно быть с минимальным сужением его просвета.
4.Создание абсолютной герметичности сосудистой стенки.
5.Профилактика образования тромбов: материал, используемый для сшивания сосудов, не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью.
Важное условие — достаточная мобилизация сосуда, тщательное обескровливание операционного поля с временным пережатием проксимального и дистального отделов сосуда. Шов накладывают с помощью специальных инструментов и атравматичных игл, что обеспечивает минимальную травму стенки сосуда, особенно его внутренней оболочки (интимы).
Во время наложения сосудистого шва обеспечивают прилегание друг к другу внутренних оболочек сосудов.
В просвете не должно быть ни шовных материалов, ни участков средней или наружной оболочки, так как они могут послужить причиной тромбоза.
Сшиваемые концы сосуда промывают гепарином и периодически увлажняют.
Следует избегать попадания крови на шовный материал.
В отличие от шва артерии, венозный шов накладывают с меньшим натяжением нити во время затягивания отдельных стежков.
При шве вены применяют более редкие стежки (приблизительно с интервалом
2 мм).
Чем толще стенки сосуда, тем более редкими швами можно обеспечить герметичность сосуда.
Шов накладывают через все слои стенки сосудов.
1372
Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей внутренней оболочкой.
Иглу вкалывают приблизительно на расстоянии 1 мм от края сосуда, стежки шва располагают на расстоянии 1—2 мм друг от друга.
При патологически изменённых стенках отмечают склонность к прорезыванию швов и поэтому при сшивании сосудов большого диаметра в шов захватывают больше ткани и увеличивают расстояние между отдельными стежками.
Сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения сте¬нок сосуда, так и в местах прохождения нитей. Это обеспечивается достаточным затягиванием швов.
При наложении шва ассистент постоянно поддерживает нить в натяжении.
Контроль герметичности осуществляют после наложения шва путём снятия дистального зажима. При отсутствии значительного кровотечения снимают центральный зажим и прикладывают к сосуду на несколько минут тампон,
смоченный тёплым физиологическим раствором, с целью остановки кровотечения по линии шва.
Профилактика тромбообразования в сосуде при временном его пережатии заключается в локальном введении гепарина в приводящий и отводящий сегменты сосуда или в общий кровоток, в вену за 5—10 мин до пережатия сосуда. При продолжительном пережатии со¬суда целесообразно перед наложением после¬дних швов слегка приоткрыть дистальный и проксимальный зажимы с целью удаления возможно образовавшихся тромбов. После наложения шва и освобождения артерии от зажимов или турникетов следует убедиться в наличии пульсации периферического отдела сосуда.
Классификация сосудистых швов.
В настоящее время известно более 60 модификаций ручного сосудистого шва.
Их можно разделить на четыре группы.
I группа — наиболее широко применяемые обвивные швы Карреля,
Морозовой и др.; анастомоз между отрезками сосудов создают непрерывным швом.
1373
II группа — выворачивающие швы; непрерывным матрацным швом удаётся добиться лучшего соприкосновения интимы.
Ш группа — инвагинационные швы, предложенные Мерфи в 1897 г. [V группа — различные способы укрепления анастомозов при помощи
рассасывающихся протезов.
Сосудистый шов Карреля.
После мобилизации и выключения из кровотока проксимального и дистального отделов сосуда при помощи специальных зажимов оба конца последнего прошивают через все слои тремя направляющими швами-держалками,
располагающимися на равном расстоянии друг от друга.
При наложении сосудистого шва швы-держалки растягивают так, чтобы линия соприкосновения концов сосудов имела форму треугольника.
В промежутках между фиксированными швами прилежащие края сосуда сшивают обвивным непрерывным швом.
Стежки непрерывного шва проводят на расстоянии 1 мм друг от друга через все слои с небольшим захватом краёв сосуда по всей окружности так, чтобы после затягивания швов нити не выступали в его просвет .
Шов Карреля имеет некоторые недостатки.
•Шов охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца.
•Нередко нити выступают в просвет сосуда
•Шов не всегда обеспечивает полную герметичность.
Предложение Карреля. несомненно, сыграло важную роль в развитии сосудистой хирургии, хотя внедрения сосудистого шва в клиническую практику не происходило ещё долгие годы, так как хирурги не располагали в то время средствами борьбы с послеоперационными тромбозами. Антикоагулянты появились лишь через 30 лет после первой публикации Карреля.
Сосудистый шов Морозовой.
При наложении сосудистого шва пользуются двумя швами-держалками вместо трёх, предложенных Каррелем.
1375
Швы-держалки накладывают в виде П-образных швов, выворачивающих внутреннюю стенку сосуда. После растягивания наложенных швов применяют обвивной непрерывный шов.
Сосудистый шов Джеболи—Гросса.
Выворачивающий П-образный шов может быть выполнен узловыми и матрацными швами, а также непрерывным матрацным швом.
Выворачивающие сосудистые швы.
Основным требованиям к сосудистым швам также отвечают выворачивающие
швы .
Для сшивания задней стенки проксимального и дистального концов сосуда сначала на угол накладывают узловой матрацный шов без затягивания стежков.
Только прошив всю заднюю стенку, сближают концы сосуда, одновременно натягивая нити, и тем самым достигают герметичности линии шва.
Завязывают первый узловой шов. С ним связывают конец непрерывного шва.
Второй угол сосудистой раны прошивают ещё одним узловым матрацным швом, с
которым связывают конец нити непрерывного шва.
Переднюю стенку прошивают одним непрерывным матрацным швом.
Матрацный шов имеет некоторые недостатки.
1.Может привести к сужению области анастомоза.
2.Препятствует росту и расширению артерии.
Другие сосудистые швы
При неполных, особенно лоскутных, ранах сосуда можно воспользоваться U-
образным или петлеобразным швом, подкрепив его затем несколькими стежками узлового.
При продольных линейных или небольших дырчатых ранениях можно наложить ряд узловых швов. Происходящее при этом сужение просвета впоследствии выравнивается, если оно не достигает слишком больших степеней и не превышает 2/3 диаметра сосуда.