1361
Разрез начинают на 6—8 см выше наружной лодыжки и на 1,5 см кзади от малоберцовой кости (практически на середине расстояния между малоберцовой костью и пяточным сухожилием), продолжают вниз, дугообразно огибая наружную лодыжку, и заканчивают на тыле стопы у наружного края сухожилия общего разгибателя пальцев.
Позади наружной лодыжки в подкожной клетчатке проходит икроножный нерв (n. suralis), спускающийся на наружный край стопы . Также сзади наружной лодыжки расположено общее синовиальное влагалище сухожилий малоберцовых мышц, а через него от наружной лодыжки к пяточной кости перекидывается верхний удерживатель малоберцовых мышц (retinaculum musculorum peronaeorum superius).
Его рассекают позади синовиального влагалища малоберцовых мышц.
При гнойных артритах здесь обнаруживают выбухание капсулы голеностопного сустава, её рассекают.
Полость сустава дренируют.
Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой с окном в области раны.
Стопу фиксируют под углом 90°.
Резекция голеностопного сустава Резекция голеностопного сустава по способу Кохера , позволяющий широко
раскрыть сустав и провести экономичную резекцию суставных концов костей.
Показание. Хронический травматический остеомиелит нижнего суставного конца большеберцовой кости с вовлечением в процесс голеностопного сустава.
Техника.
Положение больного на спине, конечность ротирована кнутри, стопа повёрнута наружной стороной вверх.
Доступом Кохера за наружной лодыжкой обнажают сухожилия малоберцовых мышц и оттягивают их кзади. Разрез кожи начинают на 10 см выше наружной
1362
лодыжки и ведут по её заднему краю, окаймляют лодыжку и поворачивают кпереди до сухожилия длинного разгибателя, идущего к III пальцу.
Затем вокруг лодыжки рассекают связки, идущие от верхушки лодыжки к таранной и пяточной костям, и капсулу сустава.
Распатором отделяют от сустава ткани кпереди и кзади. При этом в области внутренней лодыжки необходимо сохранить дельтовидную связку (lig. deltoideum)
для последующего восстановления функции сустава.
Насильственным движением поворачивают стопу кнутри и вывихивают таранную кость. Обнажаются и становятся доступными для оперативного вмешательства суставные поверхности большеберцовой и таранной костей.
Производят резекцию суставных поверхностей костей с удалением секвестров. При резекции суставной поверхности большеберцовой кости с лодыжек снимают хрящевой покров и кортикальную пластинку, поскольку лучший исход после резекции — анкилоз.
Таранную кость вправляют, стопу устанавливают под углом 95—100°.
Рану дренируют и послойно зашивают наглухо.
Производят иммобилизацию конечности циркулярной гипсовой повязкой от средней трети бедра до кончиков пальцев стопы.
АМПУТАЦИИ ГОЛЕНИ АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ФАСЦИОПЛАСТИЧЕСКИМ МЕТОДОМ
Двумя дугообразными разрезами формируют передний и задний лоскуты.
Передний кожный лоскут выкраивают без фасции, а задний кожно-
фасциальный лоскут выкраивают, захватывая собственную фасцию, покрывающую трёхглавую мышцу голени .
Двумя полуциркулярными разрезами в одной плоскости пересекают мышцы голени на 3—4 см дистальнее основания кожных лоскутов.
На уровне ампутации рассекают надкостницу большеберцовой и малоберцовой костей и несколько смещают их дистально.
1363
Сначала перепиливают малоберцовую кость, затем на 2—3 см ниже — большеберцовую.
После удаления дистального отдела конечности лигируют сосуды и усекают нервы. Лоскуты ушивают 8-образными швами.
На кожу накладывают отдельные швы.
В большинстве случаев данную операцию производят в средней трети или на границе средней и нижней трети голени.
КОСТНОПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ПО ПИРОГОВУ
Костно-пластическая ампутация голени была предложена Пироговым в 1852
г., она стала первой в мире костно-пластической операцией. Операция показана при размозжении стопы и разрушении голеностопного сустава без повреждения ахиллова сухожилия и пяточной кости.
Техника.
Сначала на тыльной поверхности стопы проводят поперечный разрез мягких тканей, вскрывающий голеностопный сустав, от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой.
Второй разрез (в виде стремени) ведут от конца первого разреза через подошву перпендикулярно её поверхности вглубь до пяточной кости.
Последнюю перепиливают, удаляя при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной костью и частью пяточной кости.
Распил сохранённой части пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени .
Преимущество операции: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, т.е. отсутствие необходимости протезирования.
Недостаток операции: возможность некротизации пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов.
1364
ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ
Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях бывают органосохраняющими. Вот почему каждый врач, а тем более начинающий хирург,
должен быть вооружён знанием топографической анатомии кровеносных сосудов и основных оперативных приёмов, служащих для остановки крово¬течения и восстановления кровоснабжения.
Современный этап развития сосудистой хирургии характеризуется широкими диагностическими возможностями, обусловленными появлением совершенной
(селективной) вазографии с определением скорости, объёма кровотока и уровня окклюзии, применением ультразвуковых, радиоизотопных и томографических методов, а также разработкой различных видов и способов протезирования и шунтирования артерий и вен. Большим достижением следует считать развитие микрохирургии, позволяющей восстанавливать кровоток даже в сосудах диаметром
0,5—3 мм.
История сосудистой хирургии начинается с глубокой древности. С именами Лнтилуса и Филагриуса (III—IV века) связаны классические способы операций при аневризмах сосудов. Амбруаз Паре в XVI веке первым произвёл перевязку артерий на протяжении. В 1719 г. Л. Гейстер предложил способ изолированной перевязки артерий и вен, а в 1793 г. Дешан сконструировал специальную иглу для проведения лигатуры под кровеносный сосуд, позже получившую название иглы Дешана.
Первым хирургом, сшившим сосудистую стенку, был Хелоуэл (1759), а разработка современного сосудистого шва принадлежит французу А. Каррелю (1902).
ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ На современном этапе развития хирургии перевязка крупного кровеносного
сосуда может быть применена как вынужденная операция, нередко свидетельствующая о бессилии хирурга. Перевязка магистральной артерии даже в
1365
относительно благоприятном месте с точки зрения развития коллатерального кровообращения всегда опасна и сопровождается некрозом или, в лучшем случае,
тяжёлым ишемическим синдромом, получившим название «болезнь перевязанного сосуда».
ПРОЕКЦИОННЫЕ ЛИНИИ И ПЕРЕВЯЗКА КРУПНЫХ СОСУДОВ
Обнажение и перевязка плечевой артерии (a. brachialis) на плече
Проекционная линия для обнажения плечевой артерии на протяжении плеча проходит от вершины подмышечной впадины по sulcus bicipitalis medialis до середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и внутренним надмышелком плечевой кости .
Перевязку a. brachialis необходимо проводить ниже уровня отхождения от неё a. profunda brachi. Коллатеральное кровообращение развивается между ветвями a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий (a. reccurens radialis и ulnaris).
Обнажение и перевязка
плечевой артерии (a. brachialis) в локтевой ямке
Разрез для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке проводят в средней трети проекционной линии, проведённой от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего надмыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья .
Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, так как здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий,
образующие вокруг локтевого сустава rete cubiti.