спектральному составу близкий к солнечному. Это в свою очередь дает возможность добиться качественной, естественной цветопередачи.
Инсуффлятор Электронный инсуффлятор обеспечивает постоянную подачу
инсуффлируемого газа (С02) из газового баллона в брюшную полость для создания определенного пространства и поддержания заданного давления при выполнении эндоскопической операции. Современные инсуффляторы автоматически поддерживают установленное давление в брюшной полости больного, меняют скорость подачи газа в зависимости от скорости его утечки
. При этом имеются два или более режимов подачи газа с различной скоростью — от 1 до 10—20 л/мин. Необходимость высокой скорости подачи газа (более 10 л/мин) возникает при выполнении большого объема оперативного вмешательства, когда отмечается значительная утечка газа
(введение и извлечение сшивающих аппаратов, замена инструментов,
аспирация жидкости при кровотечении или санации брюшной полости).
Прибор контролирует уровень создаваемого внутрибрюшного давления в соответствии с заданным перед операцией и показывает расход газа за время операции.
Коагулирующие инструменты Эндокоагулятор.
Конструктивные особенности эндокоагулятора предусматривают возможность как биполярной коагуляции, так и монополярной коагуляции и резки. В детской хирургии чаще используется наиболее безопасный биполярный режим работы, так как энергия выделяется только между браншами-электродами инструмента и в соответствии с этим воздействует непосредственно местно на коагулируемую ткань с меньшими энергетическими затратами (50—100 Вт). В противоположность этому при монополярном режиме работы электрохирургического аппарата ток проходит от электрода хирурга через тело пациента к электроду, состоящему из электропроводящей резины.
Биполярные коагулирующие инструменты обеспечивают коагуляцию тканей, находящихся между браншами зажима.
Используют три типа инструментов (в зависимости от формы рабочих частей) :
1. Широкие бранши для коагуляции значительных массивов тканей
(брыжейки, аппендикса, сосудов небольшого диаметра, мощных штрангов и др.).
2. Узкие бранши для более тонкой коагуляции (короткие спайки и т.д.).
3.Тонкогубые щипцы для препаровки по типу биполярного пинцета.
Применяются следующие монополярные коагулирующие
инструменты: — зажимы (грасперы) ;— ножницы ;— крючки различной формы , используемые для препаровки, особенно удобные при разделении обширных сращений или массивов брюшины в удалении от сосудов или кишок; — монополярные электроды другой формы — круглые, «лопаточки» и др. —в основном используются для остановки паренхиматозных кровотечений (из ложа желчного пузыря, после щипцовой биопсии печени,
селезенки и т.д.). Эти инструменты (а также крючки) чаще всего снабжаются каналом для отсасывания, что позволяет совмещать отсасывание крови и коагуляцию места кровотечения.
2.6. Система аспирации—ирригации Аквапуратор — система для аспирации и ирригации — необходима для
проведения санации брюшной полости, используется также в случаях возникновения кровотечения для быстрого обнаружения кровоточащего участка. Современные системы должны обеспечивать удобное использование обеих функций — введение и отсасывание жидкости с помощью манипуляций одной рукой . Аквапуратор имеет накопительный сосуд (не менее 2 л) и снабжен автоматическим устройством отключения при его переполнении, что повышает срок службы аппарата. Для промывания брюшной полости используется физиологический раствор или раствор фурациллина.
Инструменты доступа Троакары.
Требования к используемым троакарам:
1.Минимальная травматизация передней брюшной стенки при проведении троакара. В связи с этим мы используем только троакары с конической формой острия. Эти троакары проходят брюшную стенку,
постепенно раздвигая ее слои; для их введения требуется большее усилие,
чем при введении острых пирамидальных троакаров, однако полностью исключается возможность повреждения сосудов передней брюшной стенки острой режущей гранью.
2. Конструкция клапанного механизма троакара должна обеспечивать:
минимальную потерю газа при введении, извлечении инструментов. Этому требованию соответствуют все три варианта клапанных механизмов — шариковый клапан, клапан типа trumpet valve и клапаны типа пар valve ;
3— при необходимости возможность извлечения через троакар каких-
либо объектовили введение в брюшную полость приспособлений (чаще всего иглодержателя с иглойи нитью). Для выполнения этой задачи подходят только два последних варианта клапанов,предусматривающих возможность ручного их открытия, при этом наиболее удобным в обращении нам представляется клапан типа flap valve;
4— хорошую фиксацию на передней брюшной стенке, чего особенно сложно добитьсяу маленьких детей с малой толщиной передней брюшной стенки.
Инструменты для манипуляций Большинство современных многоразовых лапароскопических
инструментов имеют модульную конструкцию, т.е. они полностью разбираются на составляющие, отдельно стерилизуемые части — рабочую часть, рукоятку, изолирующую оболочку .
Эндоскопические зажимы (грасперы) имеют несколько назначений:
1.Жесткий захват тканей. Осуществляется в основном с использованием грасперов — травматических и атравматических — с
кремальерами различной конструкции, фиксирующихбранши в закрытом состоянии.
2.Атравматический захват и удержание органов и тканей.
3.Атравматическая диссекция тканей. Осуществляется с помощью мягких атравматических зажимов — прямых и изогнутых ,преимущественно
сдвумя движущимися браншами, обязательно с возможно стью удобного вращения рабочих частей вокруг своей оси.
4.Монополярная коагуляция. В настоящее время практически все зажимы снабжены необходимым изоляционным слоем и электродом для подключения монополярного шнура.
Режущие инструменты.
Используется три типа эндоскопических ножниц :
1. Клювовидные ножницы для пересечения трубчатых структур
(аппендикс, сосудистый пучок и др.). Эта форма позволяет захватить, а затем пересечь объект, предотвращая его выскальзывание из ножниц.
2.Прямые ножницы для разделения тканей.
3.Изогнутые ножницы наиболее удобны для выполнения различных видов препаровки, при этом особенно важно наличие удобного приспособления для вращения браншей. Все типы ножниц предусматривают возможность проведения монополярной коагуляции.
Иглодержатели.
Существуют разнообразные конструкции иглодержателей с различной формой браншей и рукояток.Наиболее удобным, является иглодержатель конструкции SzaboBerci , который позволяет оператору при проведении этого сложного эндоскопического технического приема в наибольшей степени повторять привычные при открытой хирургии движения.
Ретракторы.
Для осуществления длительной и атравматичнои ретракции чаще всего используются:
—зонд-пальпатор;
—ретракторы различной конструкции
-изогнутые,
-веерообразные.
Клип-аппликаторы.
Применяют два типа клип-аппликаторов:
— 10-миллиметровый инструмент для титановых клипс размером medium-large используется в тех случаях, когда требуется пересечение более или менее крупных сосудистых или трубчатых образований;
— 5-миллиметровый инструмент для титановых клипс маленького размера используетсяредко, в основном для закрытия дефектов париетальной брюшины.
Эндоскопические степлеры. Сшивающие аппараты (ENDO-GIA 30)
фирмы «AutoSuture» используются в основном для пересечения мощной сосудистой ножки селезенкипри выполнении лапароскопической спленэктомии .
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОЙ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ
Современное видеоэндоскопическое оборудование и инструменты позволяют прецизионно и атравматично выполнять доступ и визуализацию операционного поля, различные виды препаровки, гемостаза, швов и т.д., что снимает многие ограничения на возможные области применения лапароскопических хирургических методик. Техника, используемая при эндоскопических операциях, сконструирована таким образом, чтобы обеспечить максимальную безопасность проведения всех манипуляций в процессе эндоскопической операции и создать хирургу наиболее удобные