учитывая топографию крупных анатомических образований в данном регионе и направление кожных складок . При иссечении кожи следует удалять ее размозжённые, раздавленные, истонченные и резко синюшные участки. Цианоз или резкая гиперемия кожи обычно указывает на её последующий некроз. Критерием жизнеспособности кожных краев раны надо считать обильную капиллярную кровоточивость, легко определяемую при нанесении разреза. Жизнеспособная мышца блестящая, розового цвета,обильно кровоточит, сокращается при разрезе. Погибшая мышца зачастую разволокнена, синюшна, при разрезе не кровоточит, нередко имеет характерный «варёный» вид. Эти признаки при некотором опыте позволяют почти всегда правильно определить границу живое — мёртвое и достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани. При сочетанных ранениях, когда повреждаются крупные сосуды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раны производят в определенной последовательности. После иссечения нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение: мелкие сосуды лигируют, крупные на время захватывают зажимами.
При повреждении крупных сосудов вены перевязывают, а на артерии накладывают сосудистый шов.
Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей.
Костная рана при открытых переломах любой этиологии должна быть обработана так же радикально, как и рана мягких тканей. Весь участок раздробленной, лишенной надкостницы кости необходимо резецировать в пределах здоровых тканей (обычно отступя от линии перелома на 2-3 см в обе стороны) .
После первичной хирургической обработки рану послойно зашивают,
конечность иммобилизуют на сроки, необходимые для консолидации кости,
регенерации нерва или прочного срастания сухожилий. В сомнительных случаях рану наглухо не зашивают, а лигатурами лишь стягивают края раны.
Через 4—5 сут при благоприятном течении раневого процесса швы можно
затянуть, при осложнениях рана будет заживать вторичным натяжением. В
углах раны оставляют дренажи, при необходимости используя активное дренирование — введение через дренажную трубку антисептических растворов и отсасывание жидкости вместе с гнойным экссудатом.
Существуют три классических типа заживления раны:
1)заживление первичным натяжением;
2) вторичным заживлением
3)заживление под струпом.
Заживление раны первичным натяжением характеризуется сращением краев раны путем соединительнотканной организации грануляционной ткани, которая прочно соединяет стенки раны.
Рубец после заживления раны первичным натяжением ровный,
гладкий, почти незаметный. Заживление первичным натяжением возможно при плотном соприкосновении краев раны, сохранении их жизнеспособности и, главное, асептичности раны. Первичным натяжением заживают послеоперационные раны или небольшие резаные раны, когда края отстоят друг от друга не больше чем на 1 см.
Заживление раны вторичным натяжением происходит при обширных ранах, наличии в ране нежизнеспособных тканей, развитии инфекции. В
отдельных участках дна раны появляются островки грануляций, которые постепенно заполняют всю рану и начинают реорганизовываться в рубец.
Параллельно идёт процесс эпителизации от краёв раны. Заживление раны вторичным натяжением всегда заканчивается формированием более или менее выраженного рубца. Чем выраженнее была инфекция, тем более грубым будет рубец.
Заживление под струпом происходит обычно при незначительных ссадинах, потёртостях, небольших ожогах I—II степени. Струп образуется в результате свёртывания излившейся крови и лимфы, под ним происходит быстрая регенерация эпидермиса, после чего струп отторгается. Если не
присоединилась инфекция, то после заживления раны под струпом следа не остаётся.
Таким образом, заживление раны определяется наличием или отсутствием инфекции в ране. Степень инфицированности раны в свою очередь зависит от присутствия в ране некротически изменённых тканей.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
Полный комплект инструментов и оборудования, позволяющий выполнять самые разнообразные абдоминальные лапароскопические операции разных возрастных групп, получил название «эндоскопический комплект ».
Стандартный набор оборудования, используемого при абдоминальных лапароскопических операциях:
1.Телескопы.
2.Видеокамера (блок процессора плюс головка видеокамеры).
3.Ксеноновый источник освещения.
4.Два телевизионных монитора:
основной с размером экрана 51 см по диагонали,
вспомогательный — 36 см по диагонали.
5. Электронный инсуффлятор с двумя-тремя режимами подачи газа
(С02).
6.Аквапуратор.
7.Эндокоагулятор (с монополярным и биполярным блоками).
8.Видеомагнитофон.
9.Видеопринтер.
Используемые инструменты:
1.Игла-троакар «Gans-Ostin» диаметром 3 мм.
2.Набор троакаров диаметром 3, 5,5, 11, 20 мм.
3.Мягкие атравматические зажимы грасперы — прямой и изогнутый (с
возможностьюмонополярной коагуляции).
4.Ножницы — клювовидные и препаровочные, изогнутые, с
монополярной коагуляцией.
5.Набор биполярных коагулирующих инструментов с рабочими частями различной формы и размеров.
6.Соединительные шланги, кабели, световоды.
2.1. Оптическая система Первым звеном в цепи передачи изображения является
лапароскопическая оптическая система (телескоп), состоящая из оптической трубки с системой миниатюрных стержневых линз . Телескоп передает изображение из брюшной полости пациента на видеокамеру.
Видеосистема Прогресс в эндовидеоскопической хирургии главным образом связан с
новейшими техническими разработками в области передачи изображения.
Использование эндовидеосистемы явилось наиболее важным элементом новой лапароскопической технологии. Благодаря ее применению визуальная информация о ходе эндоскопического вмешательства стала доступной одновременно всем членам операционной бригады, поскольку все интраабдоминальные манипуляции осуществляются под контролем изображения на мониторах, которое передается с телескопа при помощи присоединяемой к его окуляру миниатюрной видеокамеры. Именно использование эндовидеосистемы позволяет членам операционной бригады производить согласованные действия двумя и более манипуляторами одновременно, приблизив оперативные возможности лапароскопической хирургии к возможностям традиционной хирургии, а в некоторых случаях и превосходя их.
Видеокамера.
В состав современной эндовидеосистемы входит эндовидеокамера ,
включающая в себя блок процессора и подключающуюся к нему через
соединительный кабель миниатюрную головку видеокамеры. Головка камеры с помощью специального разъема подключается к окуляру оптического телескопа, к которому по световому кабелю подается поток света от специального высокоинтенсивного источника. Изображение от лапароскопа передается на видеомонитор, а также на видеомагнитофон и/или видеопринтер, видеокамеру.
Видеомониторы.
Цветное изображение с помощью эндовидеокамеры передается на монитор с высокой разрешающей способностью. Оптимальным является оборудование лапароскопической операционной двумя мониторами. Один из них — основной для оперирующего хирурга — большой монитор «Sony Trinitron» должен иметь размер не менее 51—54 см по диагонали; второй для ассистента — малый — может иметь размер 36 см по диагонали .
Видеомагнитофон.
Весь ход операции записывается на видеомагнитофон, чем обеспечивается документирование хода операции. Видеозапись особенно необходима на этапе освоения эндоскопических вмешательств для совершенствования операционной техники и возможного анализа допущенных ошибок или неточностей. . Это особенно важно при создании учебных фильмов для их тиражирования или показа по телевидению.
Видеозаписи хранятся в архиве. При необходимости отдельные моменты распечатываются во время просмотра видеозаписи с помощью цветного видеопринтера и вклеиваются в историю болезни.
Источник света При проведении лапароскопических операций необходимо
специальное и достаточное освещение брюшной полости .В осветителе источником света являются различные типы ламп.
Наиболее распространенная — ксеноновая — имеет высокую надежность и большой ресурс работы (более 1000 ч). Температура накаливания лампы составляет 5000 °К, что позволяет получить свет, по