условия для работы. При проведении лапароскопических операций важное значение имеет экспозиция операционного поля. Положение операционного стола и больного на столе позволяет за счет смещения органов под воздействием силы тяжести добиться максимального освобождения зоны операции. Необходимо уделять особое внимание работе ассистента с лапароскопом и видеокамерой.
1.Операционное поле должно всегда находиться в центре экрана монитора,ассистент постоянно контролирует горизонтальность изображения.
2.Лапароскоп не должен мешать рабочим инструментам хирурга.
Такое изображение «со стороны» проще всего обеспечить при использовании оптики с углом торцевого среза 30°.
3. В процессе операции постоянно требуется изменение расстояния от лапароскопа до объекта и, следовательно, масштаба изображения — от панорамного обзора при ревизии брюшной полости, выборе мест для введения троакаров и контроля за этим процессом до максимально приближенного и увеличенного изображения при проведении тонкой препаровки.
Работа с ретракторами
1.В качестве ретрактора иногда может выступать зажим-граспер с кремальерой (типа «Babcock»), позволяющий захватить и удерживать в нужном положении орган или ткань (например, дно желчного пузыря). При этом целесообразно использовать атравматические зажимы, так как длительный захват органа травматическим инструментом может привести к перфорации стенки и подтеканию содержимого.
2.Обычно для работы с ретрактором вводят специальный троакар,
расположенный по возможности в стороне от остальных рабочих канюль. 3. Следует периодически контролировать положение ретрактора,
пользоваться им осторожно, особенно при работе с печенью и селезенкой, во избежание их повреждения.
Эндоскопическая диссекция
В тех случаях, когда это возможно, следует производить препаровку двумя руками, при этом левой рукой хирург захватывает и приподнимает препарируемую ткань с помощью атравматического граспера (удобнее применять зажимы без кремальер, так как в этом случае проще и быстрее осуществляется перемещение инструмента), а правой выполняет препаровку с использованием выбранного инструмента. При проведении лапароскопической препаровки следует избегать малейшего
«подкравливания» операционного поля, так как при этом значительно ухудшается видимость, увеличиваются потери света (поглощение кровью).
Поэтому практически любой вид эндоскопической препаровки сопровождается монополярной или биполярной коагуляцией.
Виды препаровки Тупая препаровка применяется:
1.При разделении рыхлых спаек и сращений, воспалительных инфильтратов и т.п.
2.При тупом выделении какого-либо слоя тканей (кисты яичника,
почки и др.) после острого вскрытия соответствующей тканевой площадки. 3. При препаровке и очистке от окружающих тканей крупных сосудов,
нервов и др. Такая диссекция проводится с помощью тупого зонда-
пальпатора, закрытыми ножницами или граспером, трубкой отсоса (это особенно удобно при препаровке «в слое» тканей, так как позволяет сразу реагировать на малейшее «подкравливание» тканей отсасыванием,
промыванием). Препаровка ножницами. Препаровка с помощью двух инструментов — атравматического граспера и ножниц — основной элемент оперативной эндоскопической техники у детей.
Наиболее удобны изогнутые ножницы с закругленными концами,
двумя движущимися браншами, вращающейся рабочей частью, с
возможностью монополярной коагуляции. Введение ножниц в брюшную полость и подведение к операционному полю должны осуществляться под визуальным контролем во избежание повреждения внутренних структур при
слепом проведении острого инструмента. Когда ножницы не используются,
их сразу же извлекают из брюшной полости.
С помощью ножниц проводятся:
1.Тупая препаровка.
2.Простое рассечение натянутых с помощью второго инструмента бессосудистых на просвете тканей-спаек, пленчатых сращений и др.
3.Препаровка с помощью коагуляции наружным краем закрытых
ножниц.
4.Препаровка органов, вскрытие брюшины на небольшом протяжении,
введение закрытых бранш в этот дефект и препаровка открытием бранш,
затем извлечение инструмента и введение лишь одной бранши под пересекаемую брюшину, острое рассечение выделенной площадки брюшины с коагуляцией или без нее.Препаровка крючком. Этот метод очень распространен и популярен во взрослой хирургии. Однако использование коагуляционного крючка — наиболее потенциально опасный технический прием, имеющий весьма узкий круг показаний. Опасность возникает из-за особенностей работы крючком — подведение его под тканевый массив,
натяжение этого массива на инструмент и пересечение ткани с коагуляцией.
При этом нередко возникает неконтролируемый инерционный ход крючка,
что может вызвать коагуляционное повреждение рядом расположенных органов. У детей с их малым объемом брюшной полости и значительно меньшим свободным для манипуляций пространством такая опасность еще более возрастает.
Область применения препаровки крючком ограничивается следующими манипуляциями:
1. Разделение сращений вблизи паренхиматозных органов (в основном выделение желчного пузыря из ложа).
2. Вскрытие париетальной брюшины на большом протяжении при отсутствии рядом петель кишок (например, препаровка переходной складки
брюшины вдоль восходящей или нисходящей кишки при проведении лапароскопической нефрэктомии).
Препаровка с помощью изогнутого граспера, который в этом случае выполняет роль диссектора. Приемы препаровки граспером
1.Тупая диссекция участков тканей с образованием «окна» позади препарируемой полоски тканей.
2.Выделение препарируемого органа из множественных плоскостных спаек и сращений. Для этого производят аккуратный захват спайки вблизи выделяемого органа, оттягивают спайку в сторону от стенки этого органа и выполняют монополярную коагуляцию спайки с последующим тупым разрыванием ее этим же зажимом. Этот способ представляется нам более безопасным методом работы с кишечными петлями и другими полостными органами по сравнению с препаровкой крючком в связи с полной контролируемостью процесса коагуляции и отсутствием инерционного движения инструмента. Гидропрепаровка. Использование гидропрепаровки в некоторых ситуациях значительно облегчает визуализацию и препаровку «в
слое» тканей (например, при выделении из ложа желчного пузыря, удалении брыжеечных лимфатических узлов и др.).
Лапароскопический гемостаз Достижение полного гемостаза является необходимым условием
проведения любой лапароскопической операции, так как наличие даже небольшого (по меркам открытой хирургии) кровотечения значительно ухудшает видимость и условия работы эндохирурга.Кровотечение является наиболее частой причиной перехода на открытое оперативное вмешательство. В условиях эндоскопической операции хирург не имеет возможности мгновенно среагировать на начавшееся кровотечение и временно остановить его прижатием пальцем или тампоном. В связи с этим основными условиями безопасного лапароскопического оперирования являются аккуратное выделение встречающихся при препаровке кровеносных сосудов и их обработка одним из описанных ниже
способов.Электрокоагуляция — самый распространенный, простой и доступный способ борьбы с кровотечением. В настоящее время чаще всего применяются два принципиально различных способа коагуляции — монополярная и биполярная.
Монополярная коагуляция.
Монополярными электродами являются практически все используемые инструменты — зажимы, ножницы, крючки, отсосы и др. Этот вид коагуляции является наиболее удобным, но в то же время и потенциально опасным техническим приемом.
Достоинства монополярной коагуляции
1. Мощная коагуляция даже при минимальном контакте (касании)
электрода и тканей.
2.Контакт может быть не только прямой, но и опосредованный — во многих ситуациях удобно захватить кровоточащий сосуд или участок тканей одним зажимом, а скоагулировать его с помощью второго электрода при его контакте с рабочей токопроводящей поверхностью первого инструмента .
3.Разнообразная форма электродов, возможность изменять характеристики тока в сторону преобладания или коагуляции, или резки и т.д.
Опасности монополярной коагуляции
1. Мощное коагуляционное разрушение тканей даже при кратковременном контакте с электродом, опасность повреждения стенки полого органа, стенки крупного кровеносного сосуда и др.
2. Постоянная опасность неконтролируемого коагуляционного воздействия на ткани: — через троакар при контакте проводящей поверхности инструмента и троакара . При малом объеме брюшной полости
(у маленьких детей), когда нередко рабочие части инструментов едва выводятся за пределы канюли, эта опасность возрастает;— при контакте вышерасположенной (нерабочей) части браншей инструмента с тканями.
Необходимо, чтобы в поле зрения камеры находились не только рабочие