концы инструмента, но и вся токопроводящая его часть; — при случайных точечных повреждениях изоляционного слоя инструмента. В связи с этим необходимо постоянно контролировать техническое состояние инструментов.
3. Наибольшее коагуляционное воздействие нередко наблюдается не в месте непосредственного контакта ткани и электрода, а в несколько отдаленном месте наибольшего электрического сопротивления, например:
при коагуляции межпетлевой спайки максимальная коагуляция может возникнуть в месте прикрепления спайки к кишечной стенке и при более длительном воздействии может вызвать повреждение стенки кишки в этом месте; — при коагуляции ранее перевязанного или клипированного тканевого массива коагуляция достигает своего максимума именно в месте расположения лигатуры или клипсы.
4. При длительной монополярной коагуляции на нижележащие ткани оказывается мощное тепловое воздействие, что может вызвать их ожог
(например, ожог общего печеночного протока при массивной коагуляции ложа желчного пузыря).
Биполярная коагуляция.
В связи с тем ,что коагуляция осуществляется только непосредственно между браншами инструмента, этот метод лишен практически всех недостатков предыдущего. Биполярная коагуляция является безопасным и надежным способом остановки и предотвращения кровотечения.
Неудобством является то, что приложить биполярное коагуляционное воздействие можно лишь к уже отпрепарированным участкам тканей,
которые должны быть захвачены с двух сторон браншами биполярного зажима.
Клипирование — удобный способ обработки сосудов. У детей используются титановые клипсы размером «medium-large», которые подходят практически для всех ситуаций в детской хирургии.
При работе с клипсами важны следующие моменты:
1. Количество накладываемых клипс. При клипировании артериальных сосудов клипс должно быть не менее двух с каждой стороны от места пересечения, а если сосуд крупный (например, почечная артерия) — не менее
3—4.
2.Сосуд должен быть выделен из окружающих тканей по всей окружности и по возможности очищен от жировой и соединительной ткани.
3.Клипсу следует накладывать строго перпендикулярно сосуду, что уменьшает вероятность ее соскальзывания в послеоперационном периоде.
4.При наложении клипсы необходимо видеть оба ее конца, чтобы быть уверенным, что никакая дополнительная ткань не попала в клипсу .
5.Наложенные клипсы в дальнейшем могут помешать эффективному использованию эндоскопического сшивающего аппарата. Поэтому, если по ходу операции планируется применение эндостеплера, на предварительных этапах следует использовать коагуляцию или перевязывание сосудов и тканей.
Используются следующие методики перевязки сосудов:
1.Экстракорпоральное лигирование достаточно крупных сосудов с помощью приспособления типа «вилочки», когда лигатура подводится под сосуд, оба конца нити выводятся наружу через троакар. Узел формируется снаружи и опускается в брюшную полость с помощью этого инструмента.
2.Использование наружного скользящего узла типа Редера является удобным и надежным способом перевязки крупных сосудов (при диаметре сосудистой ножки более 3 мм она должна быть перевязана дважды).
3.Использование петли endo-loop с применением PDS,
хромированного кетгута № 2-0, 0, 1. Используются как уже готовые петли, так и самодельные .
4. Интракорпоральная перевязка сосудов применяется в подавляющем большинстве случаев, кроме обработки наиболее крупных сосудистых пучков. Эта методика является наиболее удобной и для хирурга и соответствует общим принципам хирургии. Эндоскопические степлеры.
Использование эндоскопического степлера (ENDO-GIA 30, фирма
«AutoSuture») со специальным сосудистым картриджем позволяет надежно пересекать крупные сосудистые ножки (например, селезенки), не выделяя каждый сосуд в отдельности, отпрепаровывая ножку лишь настолько, чтобы можно было подвести сшивающий аппарат. Строение скрепок и механизм их наложения, строение встроенного ножа практически исключают кровотечение из линии прошивания сосудов.
Эндоскопические швы Выполнение эндоскопических швов является наиболее трудным, но в
то же время необходимым техническим приемом.
Для наложения швов необходимо два 5-миллиметровых инструмента:
иглодержатель типа «Szabo—Berci» (находится в правой руке) и
атравматический граспер (в левой). Чаще всего используются обычные хирургические нити с изогнутыми иглами (Vicryl, PDS 4-0, 5-0). Обычно применяют следующие виды швов:
1. Одиночные швы при ушивании небольших дефектов брюшины,
прошивании и перевязке таких структур, как мочеточник, урахус и др.,
цекопексии и т.д.
2. Непрерывный шов, в основном при закрытии достаточно больших дефектов брюшины после обширных мобилизаций толстой кишки (при операциях на почке), при проведении лапароскопической орхипексии и др.
Завершающие этапы вмешательства Ревизия брюшной полости
1.Тщательный осмотр брюшной полости начиная от малого таза к верхнему этажу брюшной полости с целью обнаружения ранее не замеченных повреждений внутренних органов.
2.Ревизия для обнаружения мест кровотечения проводится после снижения внутрибрюшного давления до 5 мм рт. ст., при этом возобновляется венозное кровотечение, которое тампонируется при давлении
вбрюшной полости около 15 мм рт. ст.
В эндохирургии существуют два способа формирования узла-
экстракорпоративный и интеркорпоративный.
Экстракорпоративный узел формируют вне полости .
При эндовидеохирургических операциях применяют специальные узлы, наиболее распространенными из которых являются петли Рёдера и Мельзе.
Название «петля» в данном случае является лишь данью традиции, ведь на самом деле «петли» Редера и Мельзе являются полноценными узлами,
обладающими способностью скользить по нити в одну сторону при почти полной невозможности обратного движения петли под действием силы натяжения сопоставленных тканей. Эти узлы формируют вне полости тела пациента, а затем спускают к поверхности органа с помощью специального инструмента — толкателя, или узлопереместителя.
Формирование петли Рёдера с помощью эндоскопа при лапароскопических вмешательствах [Roder H., 1992]:
Нить длиной 70-90 см
1)один ее конец с иглой через троакар зажимом опускают в брюшную полость,
2)прошивают этим концом лигируемый участок органа или обвивают
его
3)извлекают этот конец нити (ведомая нить) наружу и обрезают иглу
4)размещенным на троакаре пальцем,разделяют оба конца нити на правую ведущую (неподвижную) часть нити и левую ведомую(подвижную)
часть нити
5) ведомой нитью обвивают неподвижный конец нити (ведущую нить)
одним оборотом
6)вторым и третим оборотом обвивают обе нити (ведущую и ведомую) 7)четвертым оборотом обвивают только ведущую нить
8)заводят конец ведомой нити между 2 и 3 витками
9)узел гофрируют и затягивают
10) конец ведомой нити обрезают
11)спускают толкателем (узлоспускателем) узел к месту лигирования внутрь брюшной полости.
12)узел затягивают и обрезают конец ведущей нити.
Прямой узел.
1)после извлечения ведомой нити ее перехлеставают с другим концом,
формируют узел и опускают в брюшную полость палочкой Буяльского.
Накладывают три узла. Направление нити –правое и левое – чередуют.
Интракорпоративный узел (обычный инструментальный узел)
1)нить,с расположенной рядом иглой ,через троакар вводят в
брюшную полость
2)прошивают участок ткани
3)делают обычный инструментальный узел, захватив один конец нити зажимом ,а другой конец иглодержателем и каждый раз меняя ведомую и ведущую нить.
4)Накладывают три узла
Санация брюшной полости
1. Полное удаление выпота из брюшной полости с помощью эндоскопического отсоса.
2. По показаниям — прицельное дозированное промывание всей брюшной полости или отдельных ее отделов физиологическим раствором с добавлением гепарина с последующим полным удалением промывного раствора.
3. При необходимости — дренирование брюшной полости силиконовым дренажем. Трубку прицельно вводят в нужный отдел брюшной