Материал: Учебник по топке

951

Троакар № 3 (5,5 мм; если по ходу операции предполагается использование клип-аппликатора, 11 мм) — несколько латеральнее среднеключичной линии, на 1— 2 см ниже реберной дуги; управляется оперирующим хирургом.

Троакар № 4 (5,5 мм) используется для введения ретрактора и удержания правой доли печени, управляется ассистентом хирурга.

Третий этап.

В положении больного на боку производят широкое вскрытие забрюшинного пространства рассечением переходной складки брюшины вдоль восходящего или нисходящего отдела толстой кишки с обязательной мобилизацией печеночного или селезеночного угла. При выполнении нефроуретерэктомии требуется более широкое вскрытие париетальной брюшины спереходом на малый таз вдоль мочеточника.

Этот этап операции обычно выполняют с помощью зажима и монополярного режущего инструмента — ножниц, крючка. Особую осторожность следует соблюдать при рассечении брюшины над подвздошными сосудами, при работе в малом тазу и при мобилизации селезеночного угла толстой кишки, так как здесь нередко имеются плотные васкуляризованные связки между селезенкой и толстой кишкой, селезенкой и почкой и др. При разделении этих связок целесообразно использовать биполярную коагуляцию и острое пересечение ножницами, избегая травмирования селезенки и активных манипуляций в непосредственной близости к поджелудочной железе. Мобилизацию толстой кишки производят до тех пор, пока она не будет отведена медиально достаточно, чтобы видеть duodenum справа и аорту слева.

Четвертый этап.

952

После широкого вскрытия забрюшинного пространства и отведения толстой кишки медиально начинают собственно диссекцию почки.

В начале этого этапа целесообразно идентифицировать и выделить мочеточник, что значительно облегчает дальнейшую препаровку.Мочеточник практически всегда легко проследить и выделить у места его перехода через подвздошные сосуды, обойдя его циркулярно и наложив на него держалку. С

помощью этой держалки мочеточник легко может быть выделен до лоханки с помощью осторожной диссекции, в основном тупо, с монополярной коагуляцией.

Так же тупо и с коагуляцией выделяют нижний полюс почки и ее латеральный край.

Проводя препаровку непосредственно по капсуле почки, ее достаточно легко выделяют из окружающей клетчатки. Наиболее неудобной бывает препаровка верхнего полюса почки. Важную роль при этом выполняет постоянная ретракция правой доли печени или мобилизация селезенки (если она мешает препаровке).

Диссекция непосредственно по капсуле почки позволяет выделить верхний полюс,

избежав повреждения надпочечника, расположенного в этом месте.

Пятый этап.

Препаровка в воротах почки и пересечение почечного сосудистого пучка являются, возможно, наиболее ответственным этапом операции. Отличное освещение и интраоперационное увеличение позволяют визуализировать,

прецизионно выделить и пересечь сосудистые образования различного диаметра.В

ряде случаев (чаще всего при мультикистозе или аплазии почки у детей младшего возраста) препаровку медиального края почки осуществляют путем выделения участков тканей, содержащих сосуды, тщательной биполярной их коагуляции и пересечения ножницами. Во всех этих случаях биполярной коагуляции было вполне достаточно для достижения адекватного гемостаза.

При хорошо развитом сосудистом пучке препаровка почечных сосудов действительно является наиболее ответственным этапом операции. Большие

953

размеры почки и наличие значительно расширенной лоханки создают дополнительные сложности при выполнении операции по поводу гидронефроза.

Пункция лоханки с аспирацией мочи несколько облегчает дальнейшую препаровку в воротах почки. Осторожной тупой диссекцией выделяют и мобилизуют со всех сторон почечную вену и артерию. Чаще всего первоначально выделяют почечную артерию, клипируют или перевязывают и пересекают ее. Затем так же выделяют и пересекают тонкостенную почечную вену. Во всех наших наблюдениях размер титановых клипс (medium-large) был достаточен для полного перекрытия просвета сосудов, однако интракорпоральная перевязка шелковыми лигатурами представляется нам предпочтительным способом пересечения таких крупных стволов. В ряде случаев после хорошей циркулярной мобилизации всего сосудистого пучка его перевязывают единой массой с наложением 2-3

нерассасывающихся лигатур на проксимальную его часть. Во всех случаях использовалась методика интракорпорального наложения и завязывания лигатур.

Шестой этап.

После пересечения сосудистого пучка почку полностью выделяют из оставшихся сращений с клетчаткой и оставляют фиксированной только мочеточником. Мочеточник достаточно легко выделяют из забрюшинной клетчатки.

При отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса мочеточник выделяют до входа в малый таз, где пересекают (перевязка, клипирование, коагуляция). При выполнении нефроуретерэктомии мочеточник мобилизуют на всем протяжении до впадения в мочевой пузырь,где его перевязывают и пересекают. Препаровка мочеточника в малом тазу является достаточно тонкой манипуляцией в связи с близким расположением таких анатомических образований, как внутренняя подвздошная артерия, семявыносящий проток, толстая кишка, мочевой пузырь,

однако диссекция (в основном тупая с минимальной монополярной коагуляцией) в

954

условиях интраоперационного увеличения позволяет прецизионно выполнить ее, при этом не требуется введения дополнительных троакаров и инструментов.

Седьмой этап.

Отсеченную почку с мочеточником удаляют через умбиликальный разрез, при необходимости несколько расширенный в обе стороны по контуру пупка (максимально до ширины 1,5 см). При этом предварительно производят вскрытие и аспирацию содержимого кист при мультикистозе, аспирацию мочи из расширенной почки при гидронефрозе, что в условиях практически полного отсутствия паренхимы позволяет без особых проблем извлечь почку из брюшной полости.

Восьмой этап.

После удаления почки из брюшной полости производят заключительные манипуляции. Брюшную полость осушают, дозированно промывают ложе почки (физиологическим раствором с антисептиком и гепарином) и выполняют ревизию места операции и всей брюшной полости.

Страховочный дренаж устанавливают в редких случаях (при проведении нефрэктомии в условиях выраженного рубцового процесса после ранее перенесенных операций на данной почке;оставляют в забрюшинной клетчатке на

12-48 ч, выводят на переднюю брюшную стенку через место стояния троакара № 2. Больного перемещают в положение на спине, при этом ранее мобилизованную

толстую кишку возвращают в свое нормальное положение, полностью закрывая дефект париетальной брюшины по задней брюшной стенке. В этом положении толстую кишку иногда фиксируют к париетальной брюшине 2-3 швами или 5-

миллиметровыми клипсами.

955

Троакары извлекают, 11-миллиметровый разрез в области пупка ушивают послойно после инфильтрации раствором местного анестетика пролонгированного действия с антибиотиком, 5-миллиметровые кожные разрезы закрывают швами или лейкопластырными полосками.

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К МОЧЕТОЧНИКУ Все оперативные доступы к мочеточнику можно разделить на три группы:

внебрюшинные, трансабдоминальные и комбинированные.

Выбор оперативного доступа к мочеточнику зависит от места расположения патологического процесса и объёма предполагаемого хирургического вмешательства . Для оперативного вмешательства на поясничном и подвздошном отделах мочеточника обычно пользуются разрезами Фёдорова и Израэля, а для обнажения нижнего отдела мочеточника — разрезами Пирогова, Кейя.

1)Доступ Фёдорова начинается под XII ребром, идёт сначала ближе к краю подвздошно-рёберной мышцы (m. iliocostalis), а затем на уровне передней подмышечной линии переходит на переднюю стенку живота параллельно паховой

(пупартовой) связке. Затем рассекают поперек наружную треть прямой мышцы живота и продольно по ней проводят разрез до лобковой кости. Этот разрез дает широкий доступ к поясничному, подвздошному и тазовому отделам мочеточника .

2)Разрез Пирогова начинают от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь

3)Разрез Кейя длиной 10—12 см проводят по средней линии над симфизом.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину