Материал: Учебник по топке

961

7)отводят верхний полюс почки книзу и обнажают надпочечник.

8)перевязывают надпочечниковую вену и артерии.

9)извлекают надпочечник.

Лапароскопическая адреналэктомия

Левосторонняя лапороскопическая адреналэктомия Положение больного на правом боку.

1)По среднеключичной линии в левом подреберье(место установки троакара для видеокамеры) устанавливают иглу Вереша и подают углекислый газ.

2)устанавливают троакары по преднеподмышечной и заднеподмышечной линиям.

3)с помощью диссектора и ножниц пересекают селезеночно-почечную связку и лобилизуют селезенку с латеральной стороны.

Под своим весом селезенка смещается вперед ,обнажая верхний полюс почки и надпочечник.

4)раскрывают область по типу «книги» по медиальному краю левого надпочечника в одну сторону поджелудочная железа и селезенка ,в другую сторону

–передняя поверхность почки и надпочечник. 5)клипируют и пересекают левую надпочечную вену.

6)клипируют и пересекают надпочечниковые артерии.

7)иссекают надпочечник и помещают в контейнер.

8)извлекают троакары и ушивают рану.

Правосторонняя лапароскопическая адреналэктомия

1)больной на левом боку.

2)троакары устанавливаются однотипно.Дополнительно ставят 4 троакар в эпигастрии для отведения правой доли печени.

3)препаровку ведут с рассечения брюшины вдоль правой стенки нижней полой вены и правой доли печени(разрез в виде хоккейной клюшки).

963

PELVIS ET PERINEUM

Таз, pelvis, — это нижняя часть туловища человека, которая ограничена тазовыми костями, крестцом, копчиком и связками и содержит в себе конечные отделы желудочно-кишечного тракта, мочевых путей и половые органы.

Выход таза закрыт расположенными в несколько слоев мягкими тканями,

составляющими промежность, perineum.

Таз проецируется в :

1-паховую область

2-ягодичную область

3-промежность

4-верхную часть передней поверхности бедра Выделяют большой таз и малый таз.

Большой таз образован сзади крестцом, с боков — крыльями подвздошных костей. Кости большого таза выстилает подвздошно - поясничная мышца, m. iliopsoas, которая выходит на бедро через lacuna musculorum и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Фасциальный футляр этой мышцы срастается с латеральным отделом паховой связки и arcus iliopectineus.

В большом тазу, фактически являющемся продолжением полости живота,

располагаются органы нижнего этажа брюшной полости. В правой подвздошной ямке лежит слепая кишка с червеобразным отростком, в левой — сигмовидная кишка.

Место перехода большого таза в малый находится у пограничной линии, linea terminalis, которая ограничивает верхнее отверстие, или верхнюю апертуру таза, aperture pelvis superior.

Нижняя апертура таза, aperture pelvis inferior, ограничена сзади копчиком,

сбоку — крестцово-бугорными связками, седалищными буграми, спереди — нижними ветвями лобковых костей и лобковым симфизом.

Стенки малого таза ограничивают лобковые, подвздошные, седалищные кости, крестец и копчик. Лобковые кости впереди соединяются лобковым симфизом, symphysis pubica, укрепленным сверху верхней лобковой связкой, lig.

964

pubicum superius, по нижнему краю — дугообразной связкой лобка, lig. arcuatum pubis. Крестец и подвздошные кости образуют подвздошно-крестцовый сустав, articulatio sacroiliaca. Костные стенки дополняют две связки, идущие от крестца к седалищной ости — lig. sacrospinale и к седалищному бугру — lig. sacrotuberale.

Связки замыкают большую и малую седалищные вырезки, образуя большое и малое седалищные отверстия. Строение тазовых костей у мужчин и женщин имеет различия: женский таз шире, имеет большие размеры нижней апертуры. Эти размеры обязательно учитываются в акушерской практике, так как от них в большой степени зависит нормальное течение родов .

В состав боковых стенок малого таза входят пристеночные мышцы:грушевидная, m. piriformis, и внутренняя запирательная, m. obturatorius internus .M. piriformis начинается от передней поверхности крестца, латеральнее тазовых крестцовых отверстий, и выходит в ягодичную область через большое седалищное отверстие.

Над и под мышцей имеются щелевидные над- и подгрушевидное отверстия, foramen supraet infrapiriforme.

Через надгрушевидное отверстие из полости малого таза в ягодичную область направляется верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок, через подгрушевидное

— седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный сосудисто-

нервный пучок и половой (срамной) сосудисто-нервный пучок.

М. obturatorius internus начинается от внутренней поверхности переднебоковой стенки таза и запирательной мембраны. В ягодичную область мышца проходит через малое седалищное отверстие.

Через это же отверстие из ягодичной области в седалищно-анальную

(седалищно-прямокишечную) ямку проходит срамной (половой) сосудисто-нервный пучок. Мышцы и кости боковых стенок малого таза выстланы париетальной фасцией таза, fascia pelvis parietalis, частью fascia endopelvina, являющейся продолжением fascia endoabdominalis. Над внутренней запирательной мышцей эта фасция имеет название fascia obturatoria.

С анатомо-хирургической точки зрения,в тазу выделяют 4 слоя:

965

1)брюшина,ее связки,мочеточник (прочно связан с брюшиной и поэтому отделяется от нее хирургическим путем.

Особо выделяют межсигмовидную ямку,расположенную в левой части таза.

Границы-спереди-брюшина левого треугольника «смерти»,сзади -бифуркация левой общей подвздошной артерии на левые внутреннюю и наружную подвздошные артерии.Слева-левый мочеточник.Справа-край нижней поверхности брыжейки сигмовидной кишки.

Вершина межсигмовидной ямки является опорным пунктом для нахождения мочеточника на поверхности левой водвздошной артерии.

2)висцеральная фасция таза с ,лежащими между ней и париетальной фасцией,

висцеральными ветвями внутренней подвздошной артерии и вены,висцеральными нервами.

При этом внутрення подвздошная артерия часто делится на передний и задний ствол,от которых ветви отходят по правилу «3-х».

Передний ствол делится на :

-3 передние висцеральные ветви-пупочную,верхнюю пузырную артерию и маточную артерию (идет медиально к перешейку матки и располагается над мочеточником в виде «моста над рекой».

Хирург сначала находит в медиальной пупочной складке брюшины заросшую пупочную артерию,затем кзади верхние пузырные артерии и, еще более кзади,

маточную артерию.

-3 париетальные ветви-запирательная артерия,внутреняя срамная артерия,нижняя ягодичная артерия.

Задний ствол делится на 3 задние париетальные ветви-подвздошно-

поясничную артерию,верхнюю ягодичную артерию,латеральную крестцовую артерию.

3)париетальная фасция таза,запирательные нервы и сосуды,внутренняя запирательная мышца и грушевидная мышцы