Материал: Учебник по топке

971

Клетчаточных пространств в подбрюшинном этаже малого таза женщины четыре:

позадилобковое (предпузырное), два латеральных и предкрестцовое

(позадипрямокишечное). У мужчин выделяют еще одно, пятое, позадипузырное клетчаточное пространство. Все они имеют практическое значение как места возможного возникновения и локализации гнойно-воспалительных процессов малого таза.

Прямая кишка с ее фасцией и предкрестцовое пространство отделены от остальных пространств идущей во фронтальной плоскости фасцией Денонвиллье— Салищева (у мужчин она называется прямокишечно-простатической фасцией, fascia rectoprostatica,у женщин — прямокишечно-влагалищной фасцией, fascia rectovaginalis). Эта фасция (перегородка) своими латеральными краями частично вплетается в висцеральную фасцию прямой кишки, частично соединяется с фасциальным футляром внутренних подвздошных сосудов, а вместе с ним прикрепляется к париетальной (предкрестцовой) фасции около крестцово-

подвздошного сочленения .Позадилобковое (предпузырное) клетчаточное пространство, spatium retropubicum .Это пространство часто называют предпузырным (spatium prevesicale) или пространством Ретциуса [Retzius].

В соответствии с общим положением это пространство располагается между париетальной фасцией и висцеральной фасцией мочевого пузыря. Задней стенкой этого пространства является передний листок висцеральной фасции мочевого пузыря, который, соединяясь у передневерхней поверхности пузыря с верхним отделом фасции, образует дупликатуру треугольной формы, поднимающуюся до пупка.Эта часть фасции называется fascia vesicoumbilicalis. По бокам ее ограничивают фасциальные футляры облитерированной части пупочных артерий.

На задней стороне передней брюшной стенки над этими артериями образуются брюшинные plicae umbilicales mediales .Передней стенкой является париетальная фасция: ниже пупка это поперечная фасция живота, переходящая книзу в фасцию,

покрывающую заднюю поверхность лобковых костей. Боковые стенки образованы так называемыми боковыми заслонками — местом прикрепления фасции пупочных артерий к париетальной фасции боковой стенки таза. Как правило, эти заслонки

972

прикрепляются позади запирательного отверстия, но кпереди от глубокого кольца пахового канала, так что запирательный канал открывается в позадилобковое пространство, а паховый канал — в боковое. Боковые заслонки отделяют позадилобковое пространство от боковых пространств. Нижней стенкой позадилобкового пространства, как и всего подбрюшинного этажа, являются диафрагма таза и частично верхняя поверхность мочеполовой диафрагмы, там, где не смыкаются медиальные пучки m. levator ani. По нижней стенке пространства проходят мышечно-фиброзные связки: лобково-пузырные, ligg. pubovesicalia, а у мужчин и лобково-простатические, ligg. puboprostaticum. Содержимым позадилобкового пространства являются жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и нижние мочепузырные артерии. При повреждении костей и мочевого пузыря в позадилобковом пространстве скапливаются кровь и моча, результатом чего является развитие тяжелых флегмон.

Несвоевременное вскрытие и дренирование флегмоны позадилобкового пространства может привести к распространению процесса на бедро через запирательный канал, в боковые париетальные пространства, под кожу передней брюшной стенки в области пупка. В этой же области описаны случаи прорыва гноя в брюшную полость.

Позадипузырное клетчаточное пространство описывается только у мужчин , spatium retrovesical .Передней стенкой этого пространства подбрюшинная часть задней стенки мочевого пузыря и простата, заключенные в собственные висцеральные фасции. Задней стенкой является фасция Денонвиллье—Салищева

(fascia rectoprostatica). С боков оно ограничено имеющими фиброзно-мышечное строение прямокишечно-пузырными мышцами, mm. rectovesicales. Дно позадипузырного пространства составляют медиальные отделы диафрагмы таза.

Верхней стенкой является париетальная брюшина прямокишечнопузырного углубления. Пространство содержит конечные отделы мочеточников,

семявыносящих протоков с их ампулами, семенные железы (пузырьки), рыхлую клетчатку и заднюю часть предстательного венозного сплетения. Гнойно-

воспалительные процессы могут распространяться из позадипузырного

973

клетчаточного пространства в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в боковое и затем забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников.

Предкрестцовое (позадипрямокишечное) клетчаточное пространство, spatium retrorectal расположено позади прямой кишки и передней стенкой этого пространства является висцеральная фасция прямой кишки (капсула Амюсса).

Заднюю стенку образуют предкрестцовая фасция и крестец. Боковыми стенками,

отграничивающими предкрестцовое пространство от боковых, являются фасциальные футляры внутренних подвздошных сосудов и латеральные участки фасции Денонвиллье—Салищева. Нижняя стенка образована тазовой диафрагмой

(m. levator ani et m. ischiococcygeus) с ее фасцией. Верхней стенки у этого пространства нет, оно продолжается непосредственно в забрюшинное пространство.

Кроме жировой клетчатки, предкрестцовое пространство содержит вверху a., v. rectalissuperior, a., v. sacralismediana, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. Splanchnici sacrales, plexushypogastricussuperior, nn. splanchnicipelvini от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphoidei sacrales. Распространение гнойно-воспалительных процессов из предкрестцового пространства возможно в направлении кверху, в забрюшинное клетчаточное пространство, и в нижний этаж таза (промежность).

Латеральные клетчаточные пространства, spatia lateralia dextrum et sinistrum

имеют следующие стенки.

Передняя стенка — боковая фасциальная заслонка, идущая от висцеральной фасции мочевого пузыря к париетальной фасции.

Задняя — фасциальный футляр внутренних подвздошных сосудов,

прикрепляющийся к париетальной (предкрестцовой) фасции.

Латеральная стенка — париетальная фасция, покрывающая боковые стенки

таза.

Медиальная — сухожильная дуга таза и висцеральные фасции органов.

Нижняя — диафрагма таза. Верхняя — париетальная брюшина, переходящая со

974

стенок на органы малого таза. В латеральных клетчаточных пространствах располагаются кровеносные сосуды (внутренние подвздошные артерии и вены и их ветви), венозные сплетения органов, лимфатические сосуды и узлы (вдоль внутренних подвздошных артерий), запирательные нервы, висцеральные нервные сплетения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки (у мужчин).У женщин непосредственно в клетчатку латеральных пространств переходит клетчатка, располагающаяся между листками широкой связки матки. Эта часть латерального пространства называется параметрием,

околоматочным клетчаточным пространством, и ничем не отграничена от латерального. В ней выделяют два боковых параметрия и передний. Боковой параметрий с медиальной стороны прилегает к шейке матки, с латеральной — по стенке малого таза сообщается с пристеночной клетчаткой большого таза. В

боковом параметрий около шейки проходят маточная артерия и перекрещивающий ее сзади и снизу мочеточник, несколько ниже располагается маточное венозное сплетение. Предшеечный (передний) параметрий выражен слабо. Его клетчатка отделяет шейку матки от мочевого пузыря. Кровеносные сосуды латерального клетчаточного пространства включают в себя следующие образования.

Главным артериальным стволом, кровоснабжающим органы малого таза,

является внутренняя подвздошная артерия, a. Iliaca interna.

На уровне linea terminalis она отходит от общей подвздошной артерии и спускается вниз, латерально от прямой кишки, до большого седалищного отверстия.

Фасциальный футляр артерии и вены связан с висцеральной фасцией прямой кишки,

фасцией Денонвиллье—Салищева и с предкрестцовой фасцией.

На уровне верхнего края большого седалищного отверстия a. iliaca interna

делится на передний и задний стволы.

От переднего ствола берут начало преимущественно висцеральные артерии:

аа. uterina, vesicalis inferior, rectalis media. Средняя прямокишечная артерия, a. rectalis media, располагается ниже остальных, на диафрагме таза.

Две париетальные артерии, аа. umbilicalis et obturatoria, направляются кпереди.

975

Запирательная артерия идет к глубокому отверстию запирательного канала,

где соединяется в запирательный пучок с одноименным нервом.

Пупочная артерия имеет две части: открытую, pars patens, от которой отходят верхняя мочепузырная артерия и артерия семявыносящего протока, и закрытую часть, pars occlusa. Эта облитерированная часть артерии доходит до висцеральной фасции мочевого пузыря и далее вместе с ней направляется к пупку. Конечная часть переднего ствола у подгрушевидного отверстия делится на внутреннюю половую артерию , a. pudenda interna, и нижнюю ягодичную артерию, a. glutea inferior .

Кпереди от ветвей переднего ствола внутренней подвздошной артерии в латеральное пространство проходит мочеточник.

Задний ствол внутренней подвздошной артерии располагается ближе к заднебоковой стенке и отдает пристеночные артерии: аа. sacrales laterales, iliolumbalis et glutea superior. A. iliolumbalis своими поясничными и подвздошными ветвями анастомозирует с поясничными и межреберными артериями и с a. circumflexa ilium profunda и ягодичными артериями. Благодаря этому возникает коллатеральный кровоток при окклюзии общей подвздошной артерии.

Для удобства запоминания ветвей внутренней подвздошной артерии пользуются правилом «трех» описанным выше.

Венозный отток от органов малого таза осуществляется сначала в венозные сплетения, имеющие одноименные названия: pl.venosus rectalis, pl. venosus vesicalis, pl. venosus prostaticus, pl. venosus uterinus, pl. venosus vaginalis. Затем кровь из этих сплетений оттекает во внутреннюю подвздошную вену, которая расположена глубже артерии и медиальнее от нее. Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов. Вены малого таза не имеют клапанов, поэтому тромбофлебиты могут распространяться как в проксимальную, так и в дистальную сторону. По этой же причине при повреждении вен кровотечение будет происходить из обоих концов пересеченного сосуда.

Нервные сплетения бокового клетчаточного пространства малого таза включают в себя –кресцовое спдетение и нижнее подчревное сплетение.