Материал: Учебник по топке

981

Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется через nodi pararectales по ходу верхней прямокишечной артерии в nodi rectales superiores и далее в nodi mesenterici inferiores.

Это объясняет возможность распространения метастазов рака вдоль прямой кишки.

От подбрюшинного отдела прямой кишки лимфа оттекает к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам.

Мочевой пузырь, vesica urinaria

Мочевой пузырь располагается в переднем отделе малого таза, позади лобковых костей и симфиза. Лишь при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы полости малого таза, поднимаясь выше лобковых костей.

В нем различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря,

переходящая в мочеиспускательный канал).

Стенка мочевого пузыря имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки.

В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, слизистая оболочка срастается с мышечной оболочкой. Здесь образуется треугольная площадка, называемая мочепузырным треугольником, trigonum vesicae, или треугольником Льето [Lieutaud]. Его вершина направлена вперед и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется межмочеточниковая складка, plica interureterica, соединяющая устья обоих мочеточников .

Слой мышц, охватывая шейку пузыря и начало мочеиспускательного канала,

образует внутренний, непроизвольный сфинктер, m. sphincter vesicae.

Брюшина, переходящая с передней брюшной стенки на мочевой пузырь,

образует поперечную складку и покрывает очень небольшую часть передней стенки,

верхнюю и заднюю стенки. Переходя с задней стенки на прямую кишку, брюшина образует пузырно-прямокишечную складку и пузырно-прямокишечное углубление,

ехсаvatio rectovesicale. В нем могут скапливаться кровь или экссудат. На передней поверхности пузыря при его наполнении поперечная складка брюшины отходит

982

кверху. В подбрюшинном отделе мочевой пузырь имеет выраженную собственную висцеральную фасцию. Между стенкой пузыря и фасцией в околопузырном пространстве в хорошо выраженном слое рыхлой клетчатки располагается венозная сеть мочевого пузыря. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, переднемедиальных отделов m. levator ani, mm. (ligg.) pubovesical, puboprostatica, lig. umbilicales mediana et mediale. Передняя поверхность мочевого пузыря, покрытая висцеральной фасцией, прилежит к верхним ветвям лобковых костей и лобковому симфизу, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани позадилобкового (предпузырного) клетчаточного пространства. К задней поверхности мочевого пузыря прилегают ампулы семявыносящих протоков, семенные железы, конечные отделы мочеточников и fascia rectoprostatica (septum rectovesicale), за которой лежит ампула прямой кишки .

К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкают семявыносящие протоки и пересекающие их снизу и снаружи мочеточники.

Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной или слепой кишки с червеобразным отростком.

Дно мочевого пузыря располагается на простате.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из системы а. iliaca interna.

Одна или две a. vesicalis superior отходят чаще всего от необлитерированной части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna или от запирательной артерии.

Вены мочевого пузыря образуют сеть в висцеральном клетчаточном пространстве мочевого пузыря. Оттуда кровь направляется в венозное сплетение мочевого пузыря и простаты, располагающееся в позадилобковом пространстве.

Далее кровь оттекает в v. iliaca interna.

Отток лимфы от мочевого пузыря осуществляется в nodi lymphoidei iliaci,

расположенные вдоль наружных подвздошных артерий и вен, и в nodi lymphoidei iliaci interni и sacrales.

983

В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв,

образующие на стенках мочевого пузыря и особенно у места впадения в него мочеточников и вокруг них plexus vesicalis.

Тазовый отдел мочеточников у мужчин, pars pelvina ureteris , составляет примерно половину его длины и начинается от пограничной линии таза. Здесь мочеточник лежит под брюшиной в виде плоского широкого тяжа (0,5 см) кпереди от крестцово-подвздошного сочленения. Слева он проходит кпереди от a. iliaca communis, справа — кпереди от a. iliaca externa. Далее он располагается на боковой стенке таза в латеральном клетчаточном пространстве медиально от нервных стволов и внутренних подвздошных сосудов таза и латерально от прямой кишки.

Затем мочеточник перекрещивает запирательный сосудисто-нервный пучок и начало пупочной артерии и направляется медиально к дну мочевого пузыря. Здесь он проходит между задней стенкой мочевого пузыря и переднебоковой стенкой ампулы прямой кишки и пересекает под прямым углом ductus deferens, располагаясь кнаружи от него и кпереди от семенных желез. При впадении в заднебоковую стенку мочевого пузыря мочеточник косо пронизывает ее стенку сверху вниз и снаружи внутрь (внутристеночная часть мочеточника, pars intramuralis). Часть мочеточника непосредственно над местом прободения стенки мочевого пузыря самая узкая, здесь часто задерживаются камни, проходящие из лоханок по мочеточнику.

Кровоснабжение тазовых отделов мочеточников осуществляется из аа. rectales mediae и аа. vesicales inferiores. Венозная кровь оттекает в w. testiculares и vv. iliacae internae. Тазовые отделы мочеточников иннервируются из верхнего и нижних подчревных сплетений, а в нижней части получают парасимпатическую иннервацию из nn. splanchnici pelvini.

Отток лимфы происходит в подвздошные лимфатические узлы. Prostata ,простата состоит из 30—50 железок, образующих substantia

glandularis, и мышечного вещества, substantia muscularis, представляющего строму железы. Железки посредством ductuli prostatici открываются в предстательную часть

984

мочеиспускательного канала. Железистая часть занимает только около 2/3 тканей,

заключенных в капсуле.

Простата расположена в среднем, подбрюшинном этаже малого таза. Она имеет конусовидную форму и направлена вершиной книзу, к мочеполовой диафрагме. Основание простаты расположено выше, сразу под дном мочевого пузыря.

В простате различают две доли и перешеек.

Долями она охватывает начальную часть мочеиспускательного канала,

выходящего из мочевого пузыря. Простата имеет хорошо выраженную со всех сторон, кроме основания, висцеральную фасциальную капсулу, capsula prostatica (Пирогова—Ретция), от которой к лобковым костям идут mm. (ligg.) puboprostatica.

Над простатой находятся дно мочевого пузыря, семенные железы и ампулы семявыносящих протоков ,. Снизу находится мочеполовая диафрагма, спереди — задняя поверхность лобкового симфиза, сзади — fascia rectoprostatica

Денонвиллье—Салищева и ампула прямой кишки.

Простату легко прощупать через прямую кишку.

Кровоснабжение простаты осуществляется ветвями из аа. vesicales inferiors и

аа. rectales mediae (из a. iliaca interna).

Вены образуют венозное сплетение, plexus prostaticus, которое сливается с plexus vesicalis и далее кровь оттекает в v. iliaca interna.

Простату иннервируют ветви нижнего подчревного сплетения.

Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу a. iliaca interna, a. iliaca externa и на тазовой поверхности крестца. Лимфатическая система простаты связана с лимфатической системой мочеиспускательного канала,

мочевого пузыря и прямой кишки.

Тазовый отдел семявыносяшего протока,pars pelvina ductus deferentis

расположен в подбрюшинном этаже малого таза.

Тазовый отдел делится на пристеночную часть у боковой стенки таза,

промежуточную, располагающуюся в боковом клетчаточном пространстве, и

пузырную, примыкающую к мочевому пузырю. Эта часть располагается в

985

позадипузырном клетчаточном пространстве. Выйдя из глубокого пахового кольца,

семявыносящий проток сначала в сопровождении одноименной артерии, а затем покидая ее, огибает снаружи внутрь и вниз a. epigastrica inferior .Обогнув a. et v. iliacae externae, семявыносящий проток направляется медиально и назад в боковое пространство таза. Здесь он пересекает запирательный сосудисто-нервный пучок,

пупочную артерию и верхние пузырные артерии. Располагаясь кнутри от этих сосудов, ductus deferens достигает боковой стенки мочевого пузыря, затем проходит между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образуя ампулу семявыносяшего протока, ampulla ductus deferentis. На задней стенке мочевого пузыря ампула располагается кнутри от мочеточника и семенной железы. Проток ампулы, сливаясь с протоком семенной железы, ductus excretorius, образует семявыбрасывающий проток, ductus ejaculatorius, который пронизывает простату и открывается на семенном бугорке в предстательную часть уретры.

Семявыносящие протоки снабжаются кровью из a. ductus deferentis.

Семенные железы, glandulae vesiculosae (семенные пузырьки, vesiculae seminales) являются не только резервуаром семенной жидкости, но и железами,

секретирующей существенную часть ее плазмы.Парные семенные железы представляют собой мешковидные выпячивания снаружи от терминальных отделов ductus deferens. Они окружены висцеральной фасцией и располагаются между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой ampulla recti. Однако непосредственного соприкосновения этих органов нет: их разделяет fascia rectoprostatica Денонвиллье—Салищева. Спереди от желез находятся задняя стенка мочевого пузыря и конечный отдел мочеточников. Медиально к ним прилежат семявыносящие протоки с ампулами. Нижние отделы желез лежат на основании простаты, а верхнемедиальные отделы покрыты брюшиной, через которую они соприкасаются с петлями кишечника .Семенные железы, как и простату, можно прощупать через переднюю стенку прямой кишки. Кровоснабжение семенных желез осуществляется за счет аа. vesicalis inferior et rectalis media.

Вены вливаются в plexus vesicalis.