Материал: Учебник по топке

976

Крестцовое нервное сплетение образовано передними ветвями IV и V

поясничных и передними ветвями I, II, III, IV крестцовых спинномозговых нервов,

выходящих через передние крестцовые отверстия. Оно лежит на передней поверхности грушевидной мышцы. От крестцового сплетения отходят короткие и длинные ветви. Из коротких ветвей n. obturatorius направляется по боковой стенке таза к запирательному отверстию. N. gluteus superior идет в надгрушевидное отверстие с одноименными артерией и веной. N. gluteus inferior и п. pudendus

выходят из полости малого таза через подгрушевидное отверстие. Вместе с ними в ягодичную область выходят длинные ветви крестцового сплетения — n. ischiadicus и n.cutaneus femoris posterior и направляются в подгрушевидное отверстие с нижними ягодичными сосудами .

Нижнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus inferior, —вегетативное сплетение, включающее послеузловые симпатические ветви, парасимпатические узлы, ganglia pelvina, и чувствительные волокна для иннервации органов малого таза

. Оно спускается в виде пластинки от крестца до мочевого пузыря.

Отток лимфы в малом тазу осуществляется через три группы узлов.

Первая расположена по ходу внутренних подвздошных сосудов: nodi iliaci interni. Она собирает лимфу от органов малого таза.

Вторая группа — nodi iliaci externi et communes, располагается вдоль наружных и общих подвздошных артерий. В них поступает лимфа от нижней конечности, нижних отделов брюшной стенки, поверхностных слоев промежности,

от наружных половых органов.

Третья группа — крестцовые узлы, nodi sacrales, собирает лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки. Узлы, лежащие в бифуркации общих подвздошных артерий, называются межподвздошными, nodi interiliaci. В них поступает лимфа как от органов малого таза, так и от нижней конечности. Относящие сосуды подвздошных узлов направляются к поясничным узлам, лежащим у нижней полой вены (справа) и аорты (слева).

Распространение гнойных затеков из латеральных клетчаточных пространств малого таза возможно по слудующим путям:

977

1.Как уже отмечалось, в латеральное клетчаточное пространство открывается глубокое кольцо пахового канала, поэтому флегмоны, развивающиеся в этом пространстве, могут распространиться на переднюю поверхность бедра через паховый канал.

2.По ходу мочеточников и подвздошных сосудов клетчатка непосредственно связана с клетчаткой забрюшинного пространства. Следствием этого может быть развитие ретроперитонеальных абсцессов или паранефритов.

3.Сзади через над- и подгрушевидное отверстия латеральная клетчатка связана с клетчаткой ягодичной области.

4.Из-за слабости фасциальных перегородок, ограничивающих латеральное клетчаточное пространство спереди и сзади, гнойный процесс может быстро переходить в предкрестцовое (позадипрямокишечное) и позадилобковое

(предпузырное) клетчаточные пространства.

5. У женщин гнойно-воспалительный процесс из бокового параметрия может распространиться вдоль круглой связки матки понаправлению к глубокому отверстию пахового канала и оттуда на переднюю брюшную стенку, а также в подвздошную ямку и далее в клетчатку забрюшинного пространства.

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ МУЖСКОГО ТАЗА Прямая кишка, rectum

Прямая кишка является продолжением сигмовидной кишки и представляет собой предпоследний отдел толстой кишки (конечным отделом является заднепроходный канал, canalis analis, выделяемый современной анатомической номенклатурой как самостоятельный отдел толстой кишки.

Прямая кишка располагается в пределах малого таза у передней поверхности крестца.

Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку. В этом месте сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку, а

продольные мышечные волокна равномерно распределяются по всей поверхности кишки, а не в виде трех лент, как в вышележащих отделах.

978

Rectum заканчивается на уровне диафрагмы таза (m. levator ani), где переходит в canalis analis. Длина прямой кишки — 10—12 см.

В прямой кишке выделяют надампулярную часть и ампулу (широкую часть прямой кишки).

Надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон,

поэтому ее вместе с конечным отделом сигмовидной кишки хирурги обозначают как ректосигмовидный отдел толстой кишки. В редких случаях надампулярная часть прямой кишки имеет короткую брыжейку, mesorectum. Постепенно в направлении сверху вниз, сначала сзади, а затем с боков, брюшина с надампулярной части и верхней половины ампулы переходит сзади на заднебоковую стенку таза, а спереди на мочевой пузырь. Здесь в полости брюшины образуется прямокишечнопузырное углубление, excavatio rectovesicale. На уровне IV крестцового позвонка (и частично

V) брюшина покрывает прямую кишку только спереди.

Таким образом, надампулярная часть и верхняя половина ампулы располагаются в верхнем, брюшинном этаже малого таза.

С боков от прямой кишки брюшина образует plicae rectovesicales. Между этими складками и боковыми стенками таза образуются углубления,

околопрямокишечные ямки, fossae pararectales, являющиеся частью латеральных клетчаточных пространств.

Нижняя половина ампулы располагается в подбрюшинном этаже таза и вместо брюшины покрыта висцеральной фасцией. Эта фасция хорошо выражена и имеет свое название: капсула Амюсса.

В подбрюшинной клетчатке околопрямокишечных ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов.

Тазовая часть кишки сообразно искривлению крестца и копчика образует изгиб, направленный выпуклостью назад, flexura sacralis. При переходе в canalis analis конечный отдел прямой кишки отклоняется вниз и назад, образуя второй изгиб, анально-прямокишечный, flexura anorectalis (flexura perinealis), обращенный выпуклостью вперед.

979

Прямая кишка делает три изгиба и во фронтальной плоскости. К их числу относятся верхнеправый латеральный изгиб, flexura superodextra lateralis,

промежуточный левый латеральный изгиб, flexura intermediosinistra lateralis,

нижнеправый латеральный изгиб, flexura inferodextra lateralis .

Положение прямой кишки и ее изгибы следует учитывать при ректоскопии.

Мышечная оболочка rectum состоит из наружного продольного, stratum longitudinale, и внутреннего циркулярного, stratum circulare, слоев.

На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы образуют утолщение, которое рассматривается как третий (непроизвольный)

сфинктер.

На уровне диафрагмы таза над волокнами наружного сфинктера,m. sphincter ani externus, в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani, в частности m. puboanalis и m. puborectalis. М. puborectalis — одна из важнейших мышц,

осуществляющих замыкательную функцию прямой кишки.

За счет прикрепления этой мышцы к кишке образуется промежностный изгиб прямой кишки.

Слизистая оболочка верхнего отдела ампулы прямой кишки образует 2—4 не исчезающие при наполнении прямой кишки поперечные складки, plicae transversae recti [Kohlrausch], имеющие винтообразный ход. В ампулярной части имеются одна складка на правой стенке, две — на левой. Слизистая оболочка обладает хорошей всасывающей способностью, на чем основан ректальный метод введения питательных жидкостей и лекарственных веществ.

В брюшинном этаже малого таза кпереди от прямой кишки располагаются петли тонкой кишки, иногда свисающая часть сигмовидной, а также покрытая брюшиной часть мочевого пузыря. В подбрюшинном этаже кпереди от прямой кишки располагаются не покрытая брюшиной задняя стенка мочевого пузыря,

простата, ампулы семявыносящих протоков, семенные железы (пузырьки) и

конечные отделы мочеточников. Прямая кишка отделена от них fascia rectoprostatica

Денонвиллье—Салищева (septum rectovesicale).

980

По бокам от ампулы располагаются ветви внутренних подвздошных сосудов и нервы plexus hypogastricus inferior.

Сзади прямая кишка примыкает к крестцу.

Через переднюю стенку прямой кишки (per anum) пальпируют простату и семенные железы, исследуют прямокишечно-пузырное углубление и вскрывают тазовые абсцессы.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется a. rectalis superior (непарная

— конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и а. rectalis media (парная, из a. iliacainterna). A. rectalis superior проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и подходит к задней поверхности прямой кишки. Сзади на уровне начала кишки она делится на две-три ветви, которые по задней и боковым поверхностям кишки достигают ее нижнего отдела, где анастомозируют с ветвями средних прямокишечных артерий. Аа. rectales mediae располагаются на диафрагме таза и подходят к боковым стенкам кишки, прободая висцеральную фасцию.

Вены образуют в стенке прямой кишки венозное сплетение, plexus venosus rectalis, в котором выделяют подслизистую и подфасциальную части .Подслизистое сплетение наиболее выражено на границе прямой кишки и анального канала.

Здесь его вены анастомозируют с венами подкожного венозного сплетения,

располагающегося вокруг заднепроходного канала. От подслизистого сплетения кровь по прободающим мышечную стенку венам оттекает в подфасциальное венозное сплетение, от которого над диафрагмой таза начинаются vv. rectales mediae, впадающие во внутреннюю подвздошную вену.От верхних отделов кровь оттекает через v. rectalis superior, являющуюся началом v. mesenterica inferior (система воротной вены). Все вены широко анастомозируют между собой и с венами других органов таза.

Таким образом, здесь имеется один из портокавальных анастомозов.

Виннервации прямой кишки принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее

инижние подчревные сплетения и тазовые внутренностные нервы. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.