Материал: Учебник по топке

956

отслаивают кверху тупым путём до места раздвоения обшей подвздошной артерии,

где отыскивают и мобилизуют мочеточник . Если во время операции предполагается произвести ревизию почки, Деревянко рекомендует пользоваться разрезом по наружному краю прямой мышцы живота от рёберной дуги до лонного бугра .

Для обнажения тазового отдела мочеточника широкое распространение получил доступ Овнатаняна, сходный с доступом по Пфанненштилю (доступ по Овнатаняну проводят на 1 см выше лона, а доступ по Пфанненштилю — по естественной поперечной кожной складке выше лона). Дугообразным разрезом длиной 15—18 см выше лонного сочленения рассекают кожу и подкожную клетчатку. Соответственно кожному разрезу апоневроз рассекают и верхний его лоскут отслаивают от прямых мышц кверху. Далее тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину отслаивают кверху и к средней линии .

Преимущества этого разреза — небольшая травматичность и возможность производить манипулящш на обоих мочеточниках .

В последнее время для подхода к верхнему и нижнему отделам мочеточника стали применять менее травматичные косые переменные разрезы без пересечения мышц.

Операции на мочеточниках производят при камнях, рубцовых сужениях,

травматических повреждениях.

Положение больного для обнажения верхних двух третей мочеточника, как при операциях на почке; Обнажение верхнего и среднего отделов мочеточника производят косым внебрюшинным поясничным разрезом по Федорову или Бергману-Израэлю, проводя его до уровня передней верхней ости подвздошной кости. По рассечении мышечно-фасциальных слоев и поперечной фасции живота широко отслаивают в медиальную сторону пристеночную брюшину и на задней ее поверхности, на уровне внутреннего края поясничной мышцы, находят мочеточник .

Техника При обнажении нижнего и. в частности, внутритазового отдела мочеточника,

— положение на спине.

957

1)Для обнажения мочеточника в нижней трети и внутритазовой его части применяют разрез брюшной стенки по Пирогову. Разрез начинают от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой связки,

параллельно ей, через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы.

2)после рассечения поперечной фасции живота в медиальном участке разреза находят нижние надчревные сосуды и пересекают их между лигатурами.

3)брюшину широко отслаивают и отодвигают кверху и кнутри.

4)на уровне задней трети безымянной линии таза находят мочеточник,

который обычно отходит вместе с брюшиной; 5)если операция производится на внутритазовом отделе у мужчин, брюшину

отслаивают от стенок малого таза до основания пузыря, а у женщин вместе с брюшиной отодвигают широкую связку с придатками. Мочеточник обнажают до самого места его впадения в мочевой пузырь.

Для обнажения тазового отдела мочеточника применяют также доступ по Кэйю. Мочевой пузырь опорожняют.

1)Разрез проводят как при высоком сечении.

2)На больной стороне обнажают от клетчатки боковую поверхность пузыря и оттесняют его в противоположную сторону;

3) брюшину на этой стороне отслаивают назад до нахождения места перегиба мочеточника через linea tenninalis и выделяют его до места впадения в мочевой пузырь.

Удаление камня из мочеточника.

1)для удаления из мочеточника камня, локализующегося в околопузырном его участке, описанным выше доступом по Пирогову обнажают мочеточник

958

2) подводят под него резиновый жгутик, который служит в качестве держалки. 3)продольным разрезом рассекают стенку мочеточника над местом

расположения камня и извлекают его.

4)на края разреза накладывают узловые швы из самого тонкого кетгута на а травматической игле. Швами захватывают только адвентицию и мышечную оболочку мочеточника, не проникая через слизистую оболочку.

5)После зашивания мочеточник укладывают на место и подводят к месту операции резиновый дренаж.

6)Послойно ушивают брюшную стенку, выведя дренаж внебрюшинно через задний угол раны.

После извлечения камня продольный разрез стенки мочеточника можно оставить незашитым; в мочеточник вводят катетер и к месту операции подводят дренаж. В дальнейшем происходит регенеративное восстановление целости мочеточника.

Резекция и шов мочеточника.

Резекция мочеточника с последующим сшиванием концов показана при рубцовом его сужении. Шов мочеточника накладывают при его ранениях, в том числе случайных в ходе операций (экстирпация матки и др.).

1)После иссечения рубцового участка мочеточника его сшивают конец в конец

.

2)Для облегчения наложения шва и лучшего последующего заживления в оба конца мочеточника предварительно вводят мочеточниковый катетер. Концы пересеченного мочеточника сближают и сшивают над катетером редкими узловыми тонкими швами через адвентицию и мышечную оболочку.

При сшивании краев их только приводят в соприкосновение, чтобы не получить суживающего вала.

В некоторых случаях рассечение мочеточника выгодно производить не строю поперечно, а в косом направлении Операцию заканчивают, как при удалении камня.

959

При экстирпациях мочевого пузыря мочеточники имплантируют в сигмовидную кишку по методу С. Р. Миротворцева или Коффи.

Пластика мочеточника.

Одной из важных, неразрешенных до настоящего времени задач пластической хирургии является восстановление дефектов мочеточника.

Чтобы заменить недостающий отрезок мочеточника используют отрезки кровеносных сосудов, фаллопиеву трубу, лоскут из стенки мочевого пузыря,

сшиваемый в виде трубки (Боари), и, наконец, в последнее время — пластические материалы ( тефлон , плексиглас, дакрон). Трудности заключаются в том, что на месте швов часто образуются свищи, возникает гидронефроз вследствие стеноза в области швов, пиелонефрит в результате восходящей инфекции и т. д.

Адреналэктомия Надпочечники получают кровь из трех источников:

1)6-8 надпочечниковых артерии отходящих от нижней диафрагмальной артерии

2)средняя надпочечниковая артерия.отходящая от аорты рядом с верхней брыжеечной артерией.

3)нижняя надпочечниковая артерия ,отходит от почечной артерии или от верхней сегментарной ее ветви.

До входа в надпочечник все эти артерии делятся на 50-60 веточек ,которые и проникают через капсулу надпочечника в его паренхиму.

От надпочечника (от его ворот) отходит единственная вена слева впадающая в нижнюю диафрагмальную вену и затем в левую почечную вену,а справа вена надпочечника поднимается вверх и впадает в нижнюю полую вену.

Доступы при адреналэтомии:

1)передние доступы применяются при больших опухолях(более 10 см диаметром),двустороннее поражение и прорастание опухолью органов.

2)задние доступы – при одностороннем поражении.

Передняя правосторонняя адреналэктомия

960

1)разрез по средней линии живота до нижней его трети

2)рассекают печеночно-ободочную связку,печеночно-двенадцатиперстную связку,печеночно-желудочную связку.

3)мобилизуют изгиб ободочной кишки и отводят его влево.

4)разделяют сращение брюшины с задней поверхностью печени и отводят правую долю печени вверх.

5)мобилизуют 12-перстную кишку по Кохеру и отведят ее влево и вперед.

6)пальцем отделяют правый надпочечник от почки,оттягиваю почку вниз

7)перевязывают и пересекают артерии и вены надпочечника

8)извлекают надпочечник.

Передняя левосторонняя адреналэктомия

1)доступ сходный

2)разрез брюшины вдоль нисходящей кишки.

3)пересекают селезеночно-почечную связку тщательно выделив все сосуды

4)рассекаю брюшину вдольнижнего края тела поджелудочной железы от хвоста до нижней брыжеечной вены.

5)подтягивают поджелудочную железу вверх обнажают, покрытый почечной фасцией ,левый надпочечник.Лежит на 2 см выше почечной артерии.

6) рассекают почечную фасцию и обнажают надпочечник.

7)перевязывают вену надпочечника

8)выделяют надпочечник снизу вверх от почечной артерии и пересекают надпочечниковую артерию.

Задняя правосторонняя адреналэктомия

1)делают косой разрез через широчайшую мышцу спины до поверхностного листка пояснично-грудной фасции.

2)обнажают выпрямитель спины и перевязывают поясничные кжные сосуды. 3)деляют поднадкостничную резекцию 12 ребра или 11 ребра

4)отслаивают плевру от верхней поверхности диафрагмы

5)рассекают диафрагму от края с центру

6)вскрывают почечную фасцию и находят верхний полюс почки.