Материал: Учебник по топке

946

затягивают и завязывают над ним . К нижнему полюсу почки, чтобы вызвать прочные рубцовые спайки, на 5—6 суг подводят марлевый тампон и рану зашивают обычным путём.

2 ГРУППА Наиболее распространенные способы фиксации почки — метод частичной

декапсуляции с фиксацией почки к 12 ребру с помощью выкроенных из капсулы лоскутов или в туннеле фиброзной капсулы. Наиболее распространены методы Альбаррана—Мариона, Фогеля , Нарата .

Способ Альбаррана-Мариона Техника

Используют один из предлагаемых доступов к почке.

1)Почку освобождают от спаек, сращений, жировой капсулы.

2)По выпуклому краю рассекают капсулу почки и выкраивают лоскут с обеих сторон до ворот почки.

3)Каждую половину капсулы рассекают небольшими поперечными разрезами,

после чего образуются четыре угла, к которым привязывают нити.

4)Каждый из углов прошивают ближе к основанию толстой нитью и перевязывают по обе стороны. Лигатуру каждого верхнего лоскута

(верхнепереднего и верхнезаднего) проводят на режущей, круто изогнутой игле спереди и сзади от 12 ребра и завязывают после погружения почки в собственное ложе.

5)Передненижний лоскут фиксируют к глубоким слоям переднего края поясничного разреза, а задненижний лоскут подшивают к квадратной мышце поясницы (m. qadratus lumborum).

Марион внёс модификацию в способ Альбаррана, суть которой заключается в рассечении капсулы не по всему выпуклому краю, а от верхнего полюса до нижней трети почки. Таким образом, нижний полюс поддерживается капсулой, оставленной в виде кармана.

947

Затем, как у Алъбаррана, образуют четыре лоскута, за которые привязывают

нити.

Верхнезадний лоскут фиксируют в одиннадцатом межреберье, а

верхнепередний — в десятом межреберье.

Швы проводят через плевру.

3 ГРУППА Способ Ривоира Техника.

Используют один из предлагаемых доступов к почке, производят мобилизацию почки со всех сторон, за исключением верхнего полюса. Затем из глубины латеральной части поясничной мышцы (m. psoas) выделяют мышечный лоскут диаметром 1,5—2 см. Нижний конец его отсекают на уровне пограничной линии таза, где он переходит в сухожилие. При выделении мышечного лоскута существует опасность повреждения проходящего здесь бедренно-полового нерва (n. genitofemoralis). Дефект поясничной мышцы ушивают непрерывным швом.

Несколько ниже ворот почки в поперечном направлении рассекают фиброзную капсулу итупо отделяют ее от паренхимы в сторону нижнего полюса. По выпуклому краю почки на одном уровне с предыдущим разрезом также рассекают капсулу в поперечном направлении. В образовавшийся субкапсулярный туннель проводят мышечный лоскут. Периферический конец мышечного лоскута заводят вокруг XII или XI ребра, оборачивают вокруг него и фиксируют к тому же пучку поясничной мышцы . Рану послойно ушивают наглухо.

Однако и в этом случае почку фиксируют мышечным лоскутом к XII ребру,

что лишает её физиологической подвижности.

Способ Пытеля-Лопаткина Этот способ в настоящее время получил широкое признание, поскольку при

надёжной фиксации почки сохраняется её физиологическую подвижность.

Техника.

948

Доступом по Фёдорову производят люмботомию, вскрывают наружную почечную капсулу и, сохраняя околопочечную клетчатку, вырезают продольный лоскут из поясничной мышцы .

Затем на уровне верхнего края ворот задней поверхности почки поперечно рассекают еёфиброзную капсулу, тупым путём проделывают субкапсулярный туннель до нижнего полюса почки, в который сверху вниз проводят мышечный лоскут . На передней поверхности почки на уровне нижнего края ворот делают аналогичный поперечный разрез фиброзной капсулы и из него тупо выполняют субкапсулярный туннель до нижнего полюса почки, в который снизу вверх проводят конец мышечного лоскута . Лоскут на всем протяжешш по задней и передней поверхности почки фиксируют к её капсуле .

Почку окружают околопочечной клетчаткой и восстанавливают позадипочечную фасцию. Рану ушивают послойно и оставляют дренаж.

ПИЕЛОТОМИЯ - ВСКРЫТИЕ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ Показания. Мочевые камни, инородные тела, расположенные в лоханке.

Вскрытие лоханки с целью удаления из нее камней называется пиелолитотомией.

Техника операции.

1)Разрезом по Бергману—Израэлю обнажают почку.

2)Выведенную в рану почку поворачивают задней поверхностью к хирургу. 3)На поверхности почечной лоханки рассекают жировую ткань по

направлению от ворот к мочеточнику и раздвигают ее в стороны.

4)На заднюю стенку лоханки, непрошивая ее насквозь, накладывают две держалки,

5)между держалками заднюю стенку лоханки рассекают в сторону мочеточника и в сторону почки. Во избежание ранении задней лоханочной артерии разрез не следует доводить до задней губы синуса почки.

6)Края разреза раздвигают маленькими тупыми крючками -лопаточками

(глазные крючки) и извлекают корнцангом из лоханки камень.

949

7) Разрез лоханки зашивают тончайшими узловыми швами на круглой игле. 8)Линию шва укрепляют подшиванием жировой ткани. Если стенка лоханки

изменена и не удерживает швов, отсепаровывают с задней поверхности почки полоску собственной капсулы и укрепляют ее швами вдоль линии разреза.

9)После закрытия раны лоханки почку укладывают на место

10) подводят резиновый дренаж, чтобы предупредить последствия неизбежного в первые дни просачивания мочи через шов.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

Показания

1. Врожденная и приобретенная патология почек, сопровождающаяся полной потерей функции органа, является показанием к лапароскопической нефрэкто-

мии или нефроуретерэктомии.

2. Доброкачественные кисты почек — показание к проведению лапароскопической

резекции кист.

Противопоказания

1.Общие противопоказания к проведению лапароскопии у детей.

2.Подозрение на злокачественное новообразование почки.

3.Относительное противопоказание — многократные ранее выполненные оперативные вмешательства на почке.

Методика лапароскопической нефрэктомии,нефроуретерэктомии

Этапы операции:

1.Открытая лапароскопия и наложение пневмоперитонеума.

2.Установка троакаров.

3.Вскрытие переходной складки брюшины, мобилизация печеночного или селезеночного угла толстой кишки.

4.Диссекция нижнего и верхнего полюсов почки, идентификация мочеточника.

950

5.Диссекция и пересечение сосудистой ножки почки.

6.Диссекция и пересечение мочеточника.

7.Удаление органа.

8.Окончание операции.

Первый этап.

Операцию начинают в положении больного на спине.

Выполняют открытую лапароскопию,по верхнему краю пупочного кольца вводят 5—10-миллиметровый троакар (5 или 10 мм, 30°), накладывают пневноперитонеум.

.

Второй этап.

Больного перемещают в положение на боку и под контролем видеоэкрана вводят дополнительные троакары. При этом во время операций на правой почке практически всегда требуется введение трех дополнительных троакаров, один из которых используют для постоянной ретракции правой доли печени. При операциях на левой почке обычно достаточно использовать всего 3 троакара, включая порт для лапароскопа.

Троакар № 1 (5,5—11 мм) — по верхнему краю пупочного кольца; предназначен для лапароскопа и извлечения органа, управляется ассистентом хирурга.

Троакар № 2 (5,5 мм) — несколько латеральнее переднеаксиллярной линии,на

3—4 см ниже уровня пупка (многое зависит от возраста пациента и соответственно размеров передней брюшной стенки); при операциях справа служит для вспомогательных инструментов, при операциях слева — для основных препаровочных инструментов (так как хирург — правша), управляется оперирующим хирургом.