Материал: Учебник по топке

941

К большим нефрогомиям относят секционный, продольный и поперечный разрезы. Для удаления крупных множественных и коралловидных камней могут быть использованы все три типа разрезов.

Секционный разрез выполняют по выпуклому краю почки .

Продольный разрез (например, разрез Цондека) проводят продольно на 0,5-1

см кзади от выпуклого края почки . Разрез меньше травмирует почечные сосуды, так как последние идут спереди назад и разветвляются в паренхиме почки веерообразно.

Поперечный разрез (например, разрезы Рубашова—Марведеля, Хассельбахера)

обеспечивает хороший доступ и сопровождается меньшим кровотечением по сравнению с продольным разрезом .

Недостатки.

Ни один из указанных способов полной нефротомии не избавляет от сильного кровотечения. Большие нефротомии безопасны лишь при гидронефрозе и пионефрозе, так как почечная паренхима в этих случаях атрофирована, истончена и кровотечение из неё вследствие этого незначительно.

Техника

1)Почку обнажают одним из внебрюшинных доступов.

2)После тщательного выделения её из окружающих тканей, выведения и мобилизации почечной ножки на сосудистую ножку накладывают мягкий зажим .

3)Рентгенологически или другим способом уточняют положение камня,

инородного тела или абсцесса.

4)Вдоль латерального края почки на протяжении 1,5—2 см рассекают капсулу и далее проникают тупым путём зажимом к камню, захватывают и извлекают его

(или дренируют полость абсцесса).

5)С почечной ножки снимают зажим и, если кровотечение значительное,

кровоточащие сосуды лигируют.

6)Края раны прижимают друг к другу и через всю толщу паренхимы выше разреза лоханки накладывают ряд матрацных швов . Если рана небольших размеров,

её зашивают узловыми швами .

942

Швы не должны проникать в ткань паренхимы глубже 1 см, чтобы не проколоть почечные чашечки, так как это может повлечь за собой образование мочевых свищей. Помимо наложения швов, для остановки кровотечения можно использовать тампонаду почечной раны кусочком мышцы. Мышцу в ране укрепляют теми же швами, которыми ушивают рану.

7)Почку укладывают на место, операционную рану послойно ушивают. Рану наглухо зашивают только в том случае, когда отсутствуют явные признаки инфекции. В других случаях в лоханку необходимо ввести дренажную трубку.

Малая нефротомия Значительно безопаснее малая (частичная) и субкапсулярная нефротомия,

поскольку почечную ткань рассекают над камнем на небольшом протяжении и кровотечение из раны почки бывает незначительным. Над камнем паренхима почки нередко истончена, атрофирована и размягчена, поэтому в обнаженной почке камень можно легко прощупать. Если он не определяется, локализацию его устанавивают проколом иглы. Над камнем рассекают фиброзную капсулу и по ходу иглы к нему тупо проводят зажим, которым захватывают камень и извлекают его.

Рану зашивают узловыми швами.

НЕФРОСТОМИЯ - НАЛОЖЕНИЕ ПОЧЕЧНОГО СВИЩА

Нефростомию производят с целью временного или постоянного дренирования лоханки почки и улучшения функции почки при почечной недостаточности,

обусловленной пиелонефритом. Иногда к этим операциям приходится прибегать в случаях тяжелого течения калькулёзного пионефроза.

Техника.

1)После обнажения забрюшинного пространства ,тупым путём расслаивают жировую капсулу почки и для предупреждения затека мочи в забрюшинное пространство подшивают её к коже.

943

2)По выпуклому краю почки скальпелем рассекают её ткань на протяжении 2

см, а в глубину — вплоть до лоханки.

3)В лоханку вводят дренажную трубку, фиксируют её кисетным швом к фиброзной капсуле почки и затем выводят наружу через дополнительный разрез ниже заднего угла поясничной раны.

4)В околопочечной клетчатке на 2—3 дня оставляют дренажную трубку,

которую выводят через задний угол поясничной раны. Дренажные трубки фиксируют к коже швами .

5) Рану послойно ушивают.

ДЕКАПСУЛЯЦИЯ ПОЧКИ

Операцию производят с целью уменьшения внутритканевого давления органа,

возникшего в результате островоспалительного его отека, например при сулемовом отравлении, гломерулонефрит с с анурией или резко выраженной олигурией. Снятие капсулы улучшает циркуляцию крови во внутриорганной сосудистой сети,

способствует восстановлению функции почки и уменьшает явления уремии Операция должна быть выполнена ,возможно скорее ,после возникновения уремии,

во всяком случае не позже 3 го дня, а при сулемовом отравлении — в порядке экстренного вмешательства.

Техника операции.

1)Производят обнажение почки из небольшого разреза.

2)Рассекают по зонду собственную капсулу вдоль латерального края органа

3)тупо отслаивают ее с обеих поверхностей вплоть до ворот.

4)После этого почку укладывают на место

5)операционную рану послойно зашивают.

Незначительное кровотечение из паренхимы почки неопасно.

НЕФРОПЕКСИЯ Показания.

944

Блуждающая или опущенная почка с резкими функциональными нарушениями (например, задержка мочеотделения вследствие перегиба мочеточника).

Нефроптоз (опущение почки) сопровождается нарушением функций почек,

что отрицательно сказывается прежде всего на больном, а также на самой почке,

находящейся в неблагоприятных условиях. Нефроптоз у женщин наблюдается значительно чаще, чем у мужчин, и преимущественно справа . Первое обстоятельство объясняется констшуциональными особенностями женского организма (в частности, более широким тазом) и нарушением тонуса брюшной стенки (часто в результате беременности и родов), второе — более низким расположением правой почки в норме и более сильным связочным аппаратом лиевой почки.

Предложено много различных способов нефропексии:

1)подшивание краев рассеченной собственной капсулы почки к глубоким слоям операционной раны,

2)подвешивание почки на 12 ребре с помощью вырезанных из ее капсулы полосок,

3)ушивание фасции почки с созданием упора для нижнего полюса .

При выполнении этих операций необходимо , чтобы фиксированная почка сохранила свое нормальное анатомическое положение; особенно важно, чтобы она не была повернута вокруг продольной оси.

В 1881 г. Хелин внедрил в практику нефропексию (хирургическая операция — фиксация почки к соседним анатомическим образованиям) при помощи швов,

проходящих через жировую капсулу. В настоящее время насчитывается свыше 300

методов нефропексии.

Показания. Операция показана тогда, когда невозможно восстановить затруднёный отток мочи, при болях, лишающих больного трудоспособности, и т.д.

Требования, предъявляемые к нефропексии:

- фиксация почки должна быть прочной и надежной;

945

-почка должна сохранить в полном объёме присущую ей физиологическую подвижность;

-при коррекции положения почки её физиологическая ось не должна смещаться.

Все существующие оперативные методы лечения нефроптоза можно разделить на 3 группы.

1 группа. Методы фиксации почки швами, проведёнными через фиброзную капсулу или паренхиму почки, например операция Фёдорова (фиксация почки за фиброзную капсулу к 12 ребру), операция Келли-Додсона (аналогичная методика,

но с фиксапней не только к 12 ребру, но и к мышцам поясничной области).

2 группа. Методы фиксации за фиброзную капсулу почки без её прошивания или с помощью её лоскутов при частичной декапсуляции почки, например операции Альбаррана— Мариона, Фогеля, Марата, объединённые общим принципом — фиксацией почки к 12 ребру с помощью выкроенных лоскутов или в туннеле фиброзной капсулы.

3 группа (сочетанные нефропексии) - фиксация почки внепочечными тканями(околопочечной клетчаткой, мышцами) безили с прошиванием почечной фибрознойкапсулы (методы Пытеля—Лопаткина). Эти операции наиболее физиологичны с точки зрения требований, предъявляемых к нефропексии, особенно в тех случаях, когда нефропексию сочетают с устранением окклюзии почечной артерии, пиелолитотомией и др.

I ГРУППА Способ Фёдорова Техника.

Используют один из доступов к почке.

Почку обнажают и освобождают от жировой капсулы.

По выпуклому краю продольно, не доходя 3-4 см до нижнего полюса рассекают фиброзную капсулу и тупым путём отслаивают её от паренхимы.

Отслоенный край, кроме верхнего, на всём его протяжении прошивают обвивным швом . В области верхнего полюса почки концы нитей проводят за 12 ребро,