Материал: Учебник по топке

931

пограничной линии. Нижнее сужение (до 2,5—4 мм) — непосредственно над местом прободения мочеточником стенки мочевого пузыря. В местах сужений чаще всего происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней. Между сужениями расположены расширения: верхнее до 8—12 мм в поперечнике, нижнее — до 6 мм.

На переднюю брюшную стенку мочеточник проецируется в пупочной и лобковой областях, по наружному краю прямой мышцы живота. Задняя проекция мочеточника, то есть проекцияего на поясничную область, соответствует вертикальной линии, соединяющей концы поперечных отростков поясничных позвонков.

Мочеточник, как и почка, окружен листками забрюшинной фасции, fascia extraperitonealis, и клетчаткой, paraureterium, расположенной между ними. На всем протяжении мочеточник лежит забрюшинно. Идя вниз, в направлении снаружи внутрь, мочеточник пересекает большую поясничную мышцу и n. genitofemoralis.

Этой близостью к нерву объясняется иррадиация болей в паховую область, мошонку и половой член у мужчин и в большие половые губы у женщин при прохождении камня через мочеточник. Правый мочеточник располагается между нижней полой веной изнутри и caecum и colon ascendens снаружи, а левый — между брюшной аортой изнутри и colon descendens снаружи. Спереди от правого мочеточника располагаются: pars descendens duodeni, париетальная брюшина правого брыжеечного синуса, а. и v. testicularis (ovarica), а. и v. ileocolicae и radix mesenterii с

расположенными около них лимфатическими узлами. Спереди от левого мочеточника лежат многочисленные ветви а. и v. mesentericae inferiores, а. и v. testicularis (ovarica), брыжейка сигмовидной кишки, а выше нее — париетальная брюшина левого брыжеечного синуса. Мочеточники связаны с париетальной брюшиной довольно прочно, в результате чего при отслаивании брюшины мочеточник всегда остается на ее задней поверхности. При переходе в малый таз правый мочеточник обычно пересекает а. и v. iliacae externae, левый — а. и v. iliacae communes. Контуры мочеточника на этом его отрезке иногда хорошо видны через брюшину .

933

Блокаду можно производить с обеих сторон. Основная опасность заключается в попадании иглы в ободочную кишку и в кровеносные сосуды (почечная артерия,

нижняя полая вена).

Хирургические доступы к органам забрюшинного пространства

Доступы к почкам Доступы к почке или мочеточнику со стороны поясничной области называют

люмботомией.

Наиболее часто применяют доступ по Фёдорову и Бергманну—Израэлю ).

Разрез Фёдорова.

Кожный разрез начинают от вершины угла, образованного XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, на расстоянии 7—8 см от остистых отростков, и ведут косо и книзу, а затем по направлению к пупку. Если почка расположена слишком высоко или если требуется большее пространство, то разрез можно сдвинуть краниально в одиннадцатое межреберье.

Разрез Бергманна.

Кожу и глубжележащие ,слои рассекают по биссектрисе угла, образованного

XII ребром и наружным краем мышцы , выпрямляющей позвоночник. В отличие от разреза по Фёдорову, этот разрез заканчивают у передней верхней ости подвздошной кости на 2 поперечных пальца выше нее. При необходимости разрез можно продлить книзу параллельно паховой связке (способ Израэля) или удлинить вверх доXI ребра.

Ранения почки. Ранения почек не особенно часты.

Закрытые повреждения возникают под воздействием наружного усилия на поясничную область, спину или брюшную стенку в надчревной области во время аварий, при травмах в процессе производства и занятий спортом.

934

Проникающие повреждения, колотые и огнестрельные ранения редки и, как правило, бывают сочетанными.

Небольшие повреждения почки в форме контузии, трещины или гематомы, не прорвавшие фиброзную капсулу, заживают при консервативным лечении.

Ранения средней тяжести: более глубокая трещина паренхимы с разрывом капсулы и кровотечением в паранефральную клетчатку.

Тяжелое повреждение почки: отрыв части почки, множественные глубокие трещины, иногда приводящие даже к размозжениюпочки, перерыв сосудистой ножки — необходима немедленная оперативная ревизия.

Экстренная операция показана при любом тяжелом повреждении почки.

Хирургическое лечение при ранениях средней тяжести включает в себя:

1)люмботомический доступ,

2)остановку кровотечения,

3)ревизию почки

4) ушивание трещин почки с использованием матрацных или П-образных швов .

При тяжёлых повреждениях почки стараются ограничиться органосохраняющей операцией — резекцией почки и только при очень обширном поражении производят удаление почки — нефрэктомию.

При признаках ишемии или размозжения почки перед резекцией находят в воротах почечные сосуды, перевязывают повреждённую ветвь, на основной ствол почечной артерии и вены накладывают сосудистые зажимы.

Размозженные края ткани в оставшейся части почки удаляют скальпелем.

Кровоточащие сосуды в поверхности разреза обкалывают тонкими швами.

Края лоханки или шейки чашечки на глубине ушивают тонким швом.

Края паренхимы срезают вкосую, чтобы добиться взаимного прилегания при сближении, и ушивают паренхиматозными матрацными швами в два ряда.

Околопочечное пространство дренируют тонким дренажем.

Трансплантация почки

935

Трансплантация почки получила наибольшее распространение среди операций по трансплантации жизненно важных органов. В настоящее время решены практически все технические моменты и вопросы трансплантационной несовместимости. Наиболее трудной задачей является поиск подходящего донора.

Чаще всего почку (от родственника или трупную) пересаживают в подвздошную ямку, соединяя почечные сосуды с подвздошными сосудами.

Короткий отрезок мочеточника имплантируют в мочевой пузырь.

Возможна и ортотопическая пересадка органа — на место удаленной собственной почки реципиента.

Гораздо реже почку пересаживают на бедро.

Разрезы для вскрытия флегмон забрюшинного пространства

Гнойное поражение околоободочной клетчатки (параколит) дренируют вертикальным разрезом от передней верхней подвздошной ости до рёберной дуги

(параллельно наружному краю прямой мышцы живота).

Во время осуществления доступа особенно важно не повредить брюшину околоободочной борозды или мезентериального синуса.

Во всех случаях после доступа и обработки гнойника в его полости оставляют дренажную трубку с боковыми отверстиями, которую фиксируют к краю кожного разреза.

РАЗРЕЗ ПРИ ПАРАНЕФРИТАХ –ЛЮМБОТОМИЯ

Операция производится с целью вскрытия и дренирования околопочечной жировой клетчатки, пораженной гнойно-воспалительным процессом.

Положение больного, как при операции на почке.

Техника операции.

1)Косым внебрюшинным разрезом по Бергману-Израэлю подходят к околопочечной жировой клетчатке и тупым путем вскрывают гнойную полость.