921
Поясничное сплетение, plexus lumbalis, образуется спинномозговыми корешками, выходящими из межпозвоночных отверстий. Нервы, образующиеся из этих корешков,иннервируют мышцы и кожу поясничной области, передненижних областей живота, промежности, бедра .
Между квадратной мышцей поясницы и ее фасцией проходят nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis.
Несколько ниже, под fascia iliaса, проходит n. cutaneous femoris lateralis. Из щели между m. iliacus и m. psoas выходит n. femoralis.
По передней поверхности m. psoas major проходит n. genitofemoralis, который прободает фасцию этой мышцы и делится на ramus femoralis и ramus genitalis. Далее эти ветви идут в забрюшинном пространстве рядом с мочеточником, пересекая его сзади.
В забрюшинном пространстве формируются мощные висцеральные
(вегетативные) нервные сплетения, иннервирующие органы забрюшинного пространства и органы брюшной полости. В них вплетаются ветви поясничной части симпатического ствола,большой и малый внутренностные нервы (от грудной части симпатического ствола), задние блуждающие стволы, ветви правого диафрагмального нерва.
Truncus sympathicus переходит из грудной полости в забрюшинное пространство между средней и наружной ножками диафрагмы. Поясничный, или брюшной, отдел симпатического ствола состоитиз четырех, иногда из трех узлов.
Симпатические стволы в поясничном отделе расположены на более близком расстоянии один от другого, чем в грудной полости, так что узлы лежат на переднебоковой поверхности поясничных позвонков вдоль медиального края m. psoas major, прикрытые париетальной фасцией. Висцеральные ветви, поясничные внутренностные нервы, nn. splanchnici lumbales, числом 2—10 отходят от поясничных узлов и вступают в сплетения, расположенные вокруг брюшной аорты,соединяясь с одноименными ветвями противоположной стороны. В
поясничной области правый симпатический ствол обычно полностью или частично прикрыт нижней полой веной и редко лежит кнаружи от нее. Левый симпатический
922
ствол чаще всего располагается на 0,6—1,5 см латеральнее брюшной аорты или идет вдоль ее латерального края. Почечные артерии, а слева, кроме того, и нижняя брыжеечная артерия располагаются кпереди от симпатических стволов. Поясничные артерии обычно располагаются позади них, а поясничные вены, особенно 3-я и 4-я,
— чаще спереди.
На уровне V поясничного позвонка спереди от симпатических стволов проходят общие подвздошные артерии и вены. Вдоль аорты от диафрагмы до linea terminalis располагается брюшное аортальное сплетение, plexus aorticus abdominalis.
В его состав входят:
1)чревное сплетение;
2)верхнее брыжеечное сплетение;
3)межбрыжеечное сплетение;
4)нижнее брыжеечное сплетение;
5)подвздошное сплетение;
6)верхнее подчревное сплетение.
Висцеральные сплетения располагаются вдоль аорты и ее висцеральных ветвей.
Чревное сплетение, plexus coeliacus, является самым крупным и важным висцеральным (вегетативным) нервным сплетением, лежащим в забрюшинном пространстве (часто его называют «солнечным сплетением» из-за множества входящих и выходящих ветвей).
Это самое верхнее околоаортальное сплетение забрюшинного пространства.
Чревное сплетение располагается на уровне XII грудного позвонка на передней поверхности аорты, по бокам от чревного ствола. Вверху сплетение ограничено диафрагмой, внизу — почечными артериями, с боков — надпочечниками, а спереди
— поджелудочной железой (этим объясняются невыносимые боли при опухолях и воспалении железы) и прикрыто париетальной брюшиной задней стенки сальниковой сумки выше pancreas.
В состав plexus coeliacus входят два чревных узла (правый и левый), ganglia coeliaca, два аортопочечных, ganglia aorticorenalia, и непарный верхний брыжеечный узел, ganglion mesentericum superius. От чревных узлов отходят несколько групп
923
ветвей. По ходу ветвей аорты они направляются к органам, образуя периваскулярные сплетения.
К ним относятся: диафрагмальное сплетение, печеночное, селезеночное,
желудочные, панкреатическое, надпочечниковое, почечное, мочеточниковое сплетения. Ветвями брюшного аортального сплетения ниже чревного образованы сплетения, сопровождающие яичковые (яичниковые) артерии.
Ветви брюшного аортального сплетения, а также верхнего брыжеечного висцерального (вегетативного) узла по ходу верхней брыжеечной артерии формируют верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus superior,
иннервирующее участки кишечника, кровоснабжаемые этой артерией, а также поджелудочную железу.
Часть брюшного аортального сплетения между верхней и нижней брыжеечными артериями называется межбрыжеечным сплетением,plexus intermesentericus.
От нижнего брыжеечного узла и ветвей межбрыжеечного сплетения начинается нижнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus inferior, идущее по ходу одноименной артерии. Оно иннервирует левую часть поперечной ободочной,
нисходящую и сигмовидную ободочные кишки. По ходу a. rectalis superior
формируется plexus rectalis superior.
У бифуркации аорты из брюшного аортального сплетения образуются два подвздошных сплетения, plexus iliacus. У верхней границы малого таза, ниже бифуркации аорты, на уровне V поясничного позвонка у промонториума образуется верхнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus superior (n. presacralis),
отдающее большую часть ветвей к органам малого таза и на соединение с расположенным в полости малого таза нижним подчревным сплетением.
За счет эфферентной симпатической иннервации осуществляются замедление перистальтики желудка, кишок и желчногопузыря, сужение просвета кровеносных сосудов и угнетение секреции желез. Замедление перистальтики вызывается также тем, что симпатические нервы вызывают активное сокращение сфинктеров: sphincter pylori, сфинктеров кишечника и др.
924
Парасимпатические волокна в сплетения брюшной полости вступают в виде ветвей блуждающего нерва. Вместе с симпатическими и висцеросенсорными нервными волокнами они образуют смешанные вегетативные сплетения,
иннервирующие почти все органы и сосуды забрюшинного пространства и брюшной полости.Парасимпатическая иннервация нисходящей ободочной кишки, а
также всех органов малого таза осуществляется парасимпатическими тазовыми внутренностными нервами, nn. splanchnici pelvini,отходящими от крестцового отдела спинного мозга. Функцией эфферентной парасимпатической иннервации является усиление перистальтики желудка, расслабление сфинктера привратника,
усиление перистальтики кишок и желчного пузыря. Кроме эфферентных парасимпатических и симпатических волокон, во всех вегетативных сплетениях брюшной полости и таза присутствуют афферентные чувствительные
(висцеросенсорные) нервные волокна, идущие от внутренних органов. По симпатическим волокнам, в частности, передается чувство боли от этих органов, а
от желудка — чувство тошноты и голода.
В лимфатическую систему забрюшинного пространства входят региональные лимфатические узлы, сосуды и крупные лимфатические коллекторы, дающие начало грудному (лимфатическому) протоку, ductus thoracicus. В эту систему лимфа собирается от нижних конечностей, органов малого таза, забрюшинного пространства и органов брюшной полости. От них лимфа сначала попадает в висцеральные региональныеузлы, расположенные, как правило, по ходу артерий,
кровоснабжающих органы. Из висцеральных узлов лимфа попадает в париетальные узлы забрюшинного пространства.
Основными лимфатическими коллекторами являются париетальные левые и правые поясничные узлы. В группу левых поясничных узлов входят латеральные аортальные, предаортальные и постаортальные узлы, то есть узлы, лежащие вдоль аорты. Правые поясничные узлы лежат вокруг нижней полой вены (латеральные кавальные, предкавальные и посткавальные). Правые и левые эфферентные лимфатические сосуды позади брюшной аорты и нижней полой вены образуют правый и левый поясничные (лимфатические) стволы, trunci lumbales dexter et
925
sinister. Эти стволы, объединяясь, образуют грудной проток, ductus thoracicus.
Уровень образования грудного протока у взрослых чаще всего колеблется от середины XII грудного позвонка до верхнего края IIпоясничного позвонка.
Расширение нижней (начальной) части грудного протока называется цистерной млечного сока, cisterna chyli. Цистерна есть приблизительноу 3/4
взрослых людей. Из забрюшинного пространства грудной проток поднимается в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь вдоль задней стенки аорты. Обычно цистерна грудного лимфатического протока располагается у правой ножки поясничной части диафрагмы и срастается с ней. Сокращения диафрагмы способствуют продвижению лимфы вверх по протоку.
Почки, renes
Почки располагаются в верхнем отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника. По отношению к задней брюшной стенке почки лежат в поясничной области. По отношению к брюшине они лежат экстраперитонеально. На переднюю брюшную стенку почки проецируются в подреберных областях, частично в надчревной; правая почка нижним концом может достигать правой боковой области. Правая почка, как правило, располагается ниже левой, чаще всего на 1,5—2
см. Почка имеет бобовидную форму.
В почке различают верхний и нижний концы (полюсы), переднюю и заднюю поверхности, латеральный (выпуклый) и медиальный (вогнутый) края. Медиальный край обращен не только медиально, но и несколько вниз и вперед. Средняя вогнутая часть медиального края содержит почечные ворота, hilum renale, через которые входят почечные артерии и нервы и выходят вена и мочеточник. Вертикальный размер почки —10—12 см, поперечный — 6—8 см, толщина — 3—5 см. Выпуклый край почки обращен назад и кнаружи, он отстоит на 9—13 см от срединной линии.
На 1 см кзади от выпуклого края почки проходит вертикальная зона Цондека-
малососудистая зона. Продольные оси почек образуют острый угол, открытый книзу, то есть верхними полюсами почки сближаются (конвергируют), а нижними
— расходятся (дивергируют).