911
поясничной области. Ход пучков обеих мышц почти совпадает, они идут снизу вверх и изнутри кнаружи.
Первая из них, начинаясь от fascia thoracolumbalis в области остистых отростков двух нижних грудных и двух верхних поясничных позвонков,
заканчивается широкими зубцами на нижних краях последних четырех ребер,
вторая своими задними пучками прикрепляется к трем нижним ребрам кпереди
(более латерально) от зубчатой мышцы. Обе мышцы не соприкасаются краями,
вследствие чего между ними образуется пространство трехили четырехугольной формы, известное как верхний поясничный треугольник (четырехугольник),trigonum (tetragonum) lumbale superius (ромб Лесгафта—Грюнфельда [Lesshaft-Grynfeldt]). Его сторонами являются сверху XII ребро и нижний край нижней зубчатой мышцы,
медиально — латеральный край разгибателя позвоночника, латерально и снизу — задний край внутренней косой мышцы живота. С поверхности треугольник прикрывают m. latissimus dorsi и m.obliquus externus abdominis. Дном треугольника являются fascia thoracolumbalis и апоневроз m.transversus abdominis. Через апоневроз проходят подреберные сосуды и нерв, в связи с чем по их ходу и сопровождающей клетчаткев межмышечную клетчатку поясничной области могут проникать гнойники. В редких случаях через верхний поясничный треугольник могут выходить поясничные грыжи.
Третий мышечный слой поясничной области образуют медиально m. quadratus lumborum и mm. psoas major et minor, а латерально — поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Ее начальный отдел связан с fascia thoracolumbalis и имеет вид плотного апоневроза протяженностью от XII ребра до подвздошного гребня.
Конечный отдел у прямой мышцы живота также переходит в апоневроз,
принимающий участие в образовании влагалища прямой мышцы живота .
Четвертый слой — париетальная фасция живота, fascia abdominis parietalis (часть fascia endoabdominalis), которая покрывает глубокую поверхность поперечной мышцы живота и называется здесь fascia transversalis, а с медиальной стороны образует футляры для m. quadratus lumborum и m. psoas major et minor, называясь соответственно fascia quadrata и fascia psoatis.
912
Клетчатка, заключенная в фасциальном футляре m. psoas major, может служить путем распространения натечных абсцессов, развивающихся при туберкулезном поражении поясничных позвонков.
По ходу поясничной мышцы через мышечную лакуну гной может спуститься на передне-внутреннюю поверхность бедра.
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО, SPATIUM RETROPERITONEALE
Забрюшинное пространство расположено в глубине полости живота — между париетальной фасцией живота (сзади и с боков) и париетальной брюшиной задней стенки брюшинной полости (спереди). В нем располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), а
также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена), отдающие ветви для кровоснабжения всех органов,лежащих как забрюшинно, так и внутрибрюшинно.
Вместе с ними идут нервы и лимфатические сосуды и цепочки лимфатических узлов.
Забрюшинное пространство выходит за границы поясничной области в результате перехода его клетчатки в подреберья и подвздошные ямки.
Стенками забрюшинного пространства являются следующие образования.
Верхняя — поясничная и реберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота, до lig. coronarium hepatis справа и lig. phrenicosplenicum слева.
Задняя и боковые — позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis).
Передняя — париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. В
образовании передней стенки принимают участие также висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов: поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки .
913
Нижней стенки как таковой нет. Условной нижней границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза.
Пространство между этими стенками делится на передний и задний отделы забрюшинной фасцией, fascia extraperitonealis abdominis, расположенной во фронтальной плоскости (параллельно париетальной фасции и париетальной брюшине).
Она начинается на уровне задних подмышечных линий, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю. В этом месте брюшина и париетальная фасция срастаются и образуют фасциальный узел, от которого и начинается забрюшинная фасция, направляющаяся затем в медиальную сторону.
ь На своем пути к срединной линии fascia extraperitonealis у наружных краев почек делится на два хорошо выраженных листка, охватывающих почки спереди и сзади (капсула Герота). Передний листок называется «предпочечная фасция», fascia prerenalis, а задний — «позадипочечная», fascia retrorenalis .
У медиальной поверхности почки оба листка снова соединяются и направляются еще более медиально, участвуя в образовании фасциальных футляров аорты и ее ветвей и нижней полой вены. Вверху футляр аорты прочно связан с фасцией диафрагмы, футляр нижней полой вены — с tunica fibrosa печени. Внизу фасциальный футляр нижней полой вены прочно сращен с надкостницей тела V
поясничного позвонка.
Кроме почек, для которых предпочечная и позадипочечная фасции образуют фасциальную капсулу Герота, fascia renalis [Gerota—Zuckerkandl] (ее часто называют наружной капсулой почки), эти листки вверху образуют фасциальный футляр для надпочечников. Ниже почек fascia prerenalis и fascia retrorenalis проходят соответственно спереди и позади мочеточников, окружая их в виде футляра вплоть до linea terminalis, где мочеточники переходят в полость малого таза.
Кпереди от забрюшинной фасции располагаются задний листок париетальной брюшины и участки органов, лежащих мезоили экстраперитонеально
914
(двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки и поджелудочная железа).
Заднюю поверхность этих органов покрывают висцеральные фасциальные листки, лучше выраженные позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки. Эти листки называются позадиободочной фасцией, fascia retrocolica, или фасцией Тольда.
Снаружи fascia retrocolica справа и слева сращена с париетальной брюшиной в местах ее перехода с задней стенки брюшинной полости на восходящую и нисходящую части ободочной кишки образуя белые линии Тольда. С медиальной стороны позадиободочная фасция связана с фасциальными футлярами сосудов забрюшинного пространства и с фасциальными листками, покрывающими поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.
Между перечисленными фасциальными листками в забрюшинном пространстве выделяют три слоя клетчатки: собственно забрюшинную,
околопочечную и околокишечную .
Первый слой забрюшинной клетчатки (иначе — собственно забрюшинная клетчатка, textus cellulosus retroperitonealis), расположен вслед за париетальной фасцией (при доступе сзади, через все слои поясничной области).
Спереди он ограничен fascia extraperitonealis, сзади — fascia abdominis parietalis, вверху — сращением поясничной части fascia abdominis parietalis с
диафрагмальной на уровне XII ребра.
Воспаление верхнего участка клетчатки называется внебрюшинным поддиафрагмальным абсцессом.
Внизу забрюшинная клетчатка свободно переходит в клетчатку малого таза.
Смедиальной стороны этот слой ограничен сращением fascia extraperitonealis
сфасциальными футлярами брюшной аорты, нижней полой вены и подвздошно-
поясничной мышцы.
Латерально собственно забрюшинная клетчатка ограничена сращением
париетальной брюшины с fascia abdominis parietalis и fascia extraperitonealis.
915
В забрюшинной клетчатке нередко скапливаются значительныепо объему гематомы при повреждении сосудов забрюшинного пространства.
Второй слой забрюшинной клетчатки, или околопочечное жировое тело, corpus adiposum pararenale, располагается между fascia retrorenalis и fascia prerenalis (расщепленная забрюшинная фасция).
Этот слой делится на три отдела: верхний — фасциально-клетчаточный футляр надпочечника, средний — жировая капсула почки, capsula adiposa renis (паранефрон), и нижний — фасциально-клетчаточный футляр тмочеточника
(парауретериум).
Фасциально-клетчаточный футляр надпочечника изолирован от клетчатки почки, а внизу околопочечная клетчатка связана с околомочеточниковой клетчаткой.
Околопочечное жировое тело, corpus adiposum pararenale, представляет собой изолированную от соседних клетчаточных пространств рыхлую жировую клетчатку,
охватывающую почку со всех сторон (жировая капсула почки) и располагающуюся между фасциальной и фиброзной капсулами почки. Ее толщина индивидуально различна, но она больше всего у ворот и нижнего конца (полюса) почки. Ниже почки фасциальные листки связаны между собой соединительно-тканными перемычками и в виде гамака поддерживают почку.
Околомочеточниковая клетчатка, paraureterium, заключенная между fascia preureterica и fascia retroureterica, вверху связана с паранефрон, а внизу следует по ходу мочеточника на всем его протяжении вплоть до малого таза.
Третий слой забрюшинной клетчатки располагается позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки и называется околоободочной клетчаткой, paracolon.
Сзади этот слой ограничивает fascia extraperitonealis, а спереди — fascia retrocolica, покрывающая сзади восходящую (или нисходящую) ободочную кишку, и
париетальная брюшина (дно) боковой борозды (канала) спереди.Толщина клетчатки в этом пространстве может достигать 1—2 см.