Материал: Учебник по топке

926

Почка окружена тремя оболочками, из которых фиброзная капсула,capsula fibrosa, прилегает к паренхиме органа; за ней идет жировая клетчатка, которую в клинической практике чаще называют paranephron. Ее ограничивает жировая капсула, capsula adiposa. Самой наружной оболочкой является fascia renalis,

образованная забрюшинной фасцией, fascia extraperitonealis. Верхний конец левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, правой — на уровне одиннадцатого межреберья. Ворота левой почки лежат на уровне XII ребра, правой

— ниже XII ребра.

Выделяют переднюю и заднюю проекции почечных ворот.

Передняя проекция почечных ворот, «передняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем прямой мышцы живота и реберной дугой, то есть справа совпадает с проекционной точкой желчного пузыря. Нижний конец левой почки располагается по линии, соединяющейнижние точки X ребер, правой — на

1,5—2 см ниже. Со стороны поясничной области почки проецируются на уровне XII

грудного, I и II (иногда и III) поясничных позвонков, причем наружный край почек отстоит от срединной линии примерно на 10 см . Ворота почки проецируются на уровне тела I поясничного позвонка (или хряща между I и II поясничными позвонками).

Задняя проекция почечных ворот, «задняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром.

Давление в передней и задней точках при пальпации в случаях поражения почечной лоханки обычно вызывает резкую боль. В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения,

лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник.

Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку.

В почечной ножке наиболее переднее и верхнее положение занимает почечная вена,

несколько ниже и кзади располагается почечная артерия, наиболее низко и кзади лежит почечная лоханка с началом мочеточника. Иначе говоря, и спереди назад, и

сверху вниз элементы почечной ножки располагаются в одинаковом порядке (для запоминания: Вена, Артерия, Лоханка — ВАЛя).

927

Почки соприкасаются со многими органами брюшной полости и забрюшинного пространства, но не прямо, а посредством своих оболочек, фасциально-

клетчаточных прослоек, а спереди, кроме того, и брюшины.Позади почки, за fascia retrorenalis и fascia abdominis parietalis, расположены поясничный отдел диафрагмы,

квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и изнутри — поясничная мышца. За участком почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный реберно-диафрагмальный синус. Над каждой почкой сверху и несколько кпереди и медиально от ее верхнего конца в фасциальной капсуле лежит надпочечник,gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме. Передняя поверхность правой почки в верхней трети или половине покрыта брюшиной, связывающей почку с печенью (lig. hepatorenale), и прилегает верхним концом к висцеральной поверхности правой доли печени. Ниже к переднелатеральной поверхности почки прилегает flexura coli dextra, к

переднемедиальной поверхности (у ворот) — pars descendens duodeni. Нижний отдел передней поверхности почки подходит к брюшине правого брыжеечного синуса.

Перечисленные отделы этих органов отделены от почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой. Передняя поверхность левой почки вверху, где она прилегает к желудку, и ниже mesocolon transversum, где она прилегает к левому брыжеечному синусу, а через него к петлям тощей кишки, покрыта брюшиной. Кпереди от средних отделов левой почки располагаются хвост поджелудочной железы,

селезеночные сосуды и flexura coli sinistra, а к латеральным отделам почки ниже ее середины прилегает нисходящая ободочная кишка; выше к участку левой почки,

покрытому брюшиной, прилежит facies renalis селезенки (lig. splenorenale).

Медиально, со стороны ворот обеих почек, находятся тела XII грудного и I и II

поясничных позвонков с медиальными участками начинающихся здесь ножек диафрагмы. Ворота левой почки прилегают к аорте, а правой — к нижней полой вене .Почку фиксируют почечные фасции, окружающая жировая клетчатка, сосуды почечной ножки и внутрибрюшное давление.

Почечные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I—II поясничных позвонков и идут к

928

воротам почек. A. renalis dextra проходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, она длиннее левой. Длина правой почечной артерии равна 5—6 см, левой — 3—4 см. Средний диаметр артерий равен 5,5 мм.

Кпереди от левой почечной артерии располагается хвост поджелудочной железы. В

этом месте a. renalis sinistra может располагаться близко к селезеночной артерии,

проходящей забрюшинновдоль верхнего края хвоста поджелудочной железы. От обеих почечных артерий отходят вверх тонкие аа. suprarenales inferiores, а вниз — rr. ureterici. У ворот почки a. renalis делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю, ramus anterior et ramus posterior. Разветвляясь в почечной паренхиме, эти ветви образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную.

Внутри почки выделяют пять почечных сегментов: верхний, передневерхний,

передненижний, нижний и задний. К каждому из них подходит одноименная артерия. Передняя ветвь почечной артерии кровоснабжает четыре сегмента, отдавая a. segmenti superioris, a. segmenti anterioris superioris, a. segmenti anterioris inferioris и

а. segmenti inferioris. Задняя ветвь почечной артерии отдает только артерию заднего сегмента, a. segmenti posterioris, и rr. ureterici. На поверхность почки сегменты проецируются приблизительно следующим образом. Верхний и нижний сегменты занимают концы почки, отграничиваясь линиями, идущими от верхнего и нижнего углов ворот почки к ее латеральному краю. Передневерхний и передненижний сегменты занимают переднюю часть почки.Граница между ними идет поперечно через середину переднего края ворот почки. Задний сегмент занимает задний отдел почки между верхушечным и нижним сегментом .Сегментарные артерии почки не анастомозируют друг с другом, что позволяет производить сегментарную резекцию почек. Разветвления чашек почечной лоханки согласуются с артериальными сегментами. Довольно часто к одному из концов (обычно нижнему) почки подходит добавочная почечная артерия, что требует особой тщательности при перевязке сосудов во время нефрэктомии.

Почечные вены, v.v. renales [Burow], впадают в нижнюю полую вену. Правая,

естественно, короче, она обычно впадает ниже левой. В почечные вены впадает часть вен надпочечников. Левая почечная вена до своего впадения в v. cava inferior

929

спереди пересекает аорту. В нее почти под прямым углом впадает левая яичковая

(яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra. Из-за этого условия для оттока по левой v. testicularis хуже, чем для правой, которая впадает в нижнюю полую вену под острым углом. В связи с этим в левой вене чаще возникает застой крови,

который может привести к так называемому варикоцеле — расширению вен семенного канатика. Притоки почечных вен анастомозируют с венами портальной системы, образуя портокавальные анастомозы с ветвями селезеночной вены, вен желудка, верхней и нижней брыжеечных вен.

Лимфатические сосуды из паренхимы и фиброзной капсулы почки направляются к воротам почки, где сливаются между собойи идут далее в составе почечной ножки к регионарным лимфатическим узлам: поясничным, аортальным и кавальным, откуда лимфа оттекает в cysterna chyli. Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением, plexus renalis, которое образуют ветви чревного сплетения, n. splanchnicus minor, и почечно-аортальный узел. В

почку ветви сплетения проникают в виде периваскулярных нервных сплетений. Из почечного сплетения отходят ветви к мочеточнику и надпочечнику.

Надпочечники, glandulae suprarenales — органы внутренней секреции,

плоские парные железы, расположены забрюшинно у верхнемедиальной поверхности верхних концов почек с боков от позвоночного столба на уровне XI— XII грудных позвонков. Надпочечник имеет переднюю, заднюю и почечную поверхности, верхний и медиальный края. Оба надпочечника проецируются на переднюю брюшную стенку в надчревной области, причем небольшая часть каждого из них находится в пределах соответствующего подреберья. Они заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет листков f. extraperitonealis,

и задними поверхностями прилежат к поясничному отделу диафрагмы.

К правому надпочечнику снизу прилегает верхний конец почки, спереди — внебрюшинная поверхность печени и иногда pars superior duodeni. Его медиальный край обращен к нижней полой вене. Задняя поверхность надпочечника прилежит к поясничной части диафрагмы . Левый надпочечник прилегает к верхнемедиальной поверхности верхнего конца левой почки. Позади надпочечника располагается

930

диафрагма, спереди — париетальная брюшина сальниковой сумки и желудок,

спереди и снизу — поджелудочная железа и селезеночные сосуды. Медиальный край надпочечника соприкасается с левым полулунным узлом чревного сплетения и брюшной аортой.

Артериальное кровоснабжение каждого надпочечника осуществляется верхней, средней и нижней надпочечниковыми артериями, аа. suprarenales superior, media et inferior, из которых верхняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии, средняя — ветвью брюшной аорты, нижняя — первой ветвью почечной артерии.

Венозный отток происходит по v. suprarenalis (v. centralis), выходящей из ворот надпочечника, расположенных на его передней поверхности. Левая надпочечниковая вена впадает в левую почечную, правая — в нижнюю полую или в правую почечную вену.

Иннервация осуществляется от надпочечниковых сплетений, которые формируются ветвями чревного, почечных, диафрагмальных и брюшного аортального сплетений, а также ветвями чревныхи блуждающих нервов.

Надпочечниковые сплетения занимают промежуточное положение между чревным сплетением и надпочечниками и отдают к последним до 35—40 ветвей.Отток лимфы направлен к лимфатическим узлам, расположенным вдоль брюшной аорты и нижней полой вены.

Мочеточник (ureter) представляет собой гладкомышечную полую несколько сплющенную трубку длиной 26—31 см, соединяющую почечную лоханку с мочевым пузырем. Он состоит из трех частей: одна расположена в забрюшинном пространстве, pars abdominalis, вторая — в подбрюшинной клетчатке малого таза, pars pelvina, и третья, самая небольшая, лежит в стенке мочевого пузыря,pars intramuralis. Стенка мочеточника в нижней части содержит дополнительный продольный слой гладкомышечных волокон-слой Вальдейера.

Мочеточник имеет три сужения. Верхнее сужение находится у его начала,у

выхода из лоханки. Здесь его диаметр составляет 2—4 мм. Среднее сужение (до 4— 6 мм) располагается в месте пересечения мочеточником подвздошных сосудов и