Материал: Учебник по топке

511

В 1885 году немец Микулич провел двудолевую резекцию щитовидной железы с перевязкой обеих верхних щитовидных артерий.

Показания к операции : узловой или диффузный тиреотоксический зоб и злокачественные опухоли (рак) щитовидной железы. При доброкачественных одиночных узлах удаляют узел вместе с прилежащей атрофированной тканью железы (экономная резекция). При тиреотоксических паренхиматозных зобах, не поддающихся консервативному лечению, удаляют большую часть железы, оставляя по сторонам от трахеи небольшие участки ее боковых долей (по 2—4 г), которые прикрывают паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв (операция субтотальной резекции щитовидной железы или струмэктомия).

Существующие способы струмэктомии отличаются друг от друга: 1) по методу перевязки щитовидных артерий:

а) перевязывают на протяжении все щитовидные артерии — верхние и нижние;

б) перевязывают только верхние щитовидные артерии;

в) ни одну из щитовидных артерий не перевязывают на протяжении;

перевязывают сосудистые ветви, образующие подфасциальное сплетение, ветви в фиброзной капсуле и в паренхиме железы;

2) по методу выделения щитовидной железы:

а)железу удаляют вместе с ее наружной фасциальной капсулой; при этом методе,применяемом при удалении пораженной опухолью железы,возможно повреждение паращитовидных желез и возвратного нерва в так называемой опасной зоне;

б)субкапсулярное выделение железы,когда наружную фасциальную капсулу щитовидной железы оставляют и ушивают над культями боковых долей.

Различают следующие типы операций на щитовидной железе: 1)вылущевание узла (энуклеация ) по Сосену

2)сочетание энуклеации с резекцией (энуклеация-резекция) по Кохеру

3)удаление части щитовидной железы ( резекция) по Кохеру

513

Положение больного на операционном столе.

При операциях на щитовидной железе больного укладывают на операционном столе горизонтально, на спину, с подложенной под плечи подушкой и с запрокинутой головой. Горизонтальное положение способствует заполнению вен шеи кровью, что уменьшает опасность возникновения воздушной эмболии.

Обезболивание.

Интубационный наркоз при операциях на щитовидной железе в настоящее время является общепринятым. Преимущество его состоит в том, что опасность возникновения воздушной эмболии уменьшается, а при трахеомаляции предохраняется от спадения стенки трахеи.

Оперативный доступ начинается с кожного разреза. Лучший доступ и самый хороший косметический эффект обеспечивает воротникообразный разрез по Kocher.

Этот разрез проводится дугообразно между двумя грудино-ключично-

сосцевидными мышцами, по кожной складке шеи на 1—2 поперечных пальца выше вырезки грудины. При зобе больших размеров разрез кожи производят несколько выше из косметических соображений, чтобы избыток кожи верхней части разреза не нависал бы над нижней его частью. Длина разреза не зависит от косметических соображений, так как концы разреза хорошо заживают и малозаметны; только средняя часть рубца бывает склонна к деформации. Линия разреза помечается еще поперечными царапинами в целях маркировки сопоставляемых в конце операции краев раны, что обеспечивает хорошее заживление.

Одним движением скальпеля вплоть до поверхностной пластинки собственной фасции рассекают кожу, платизму и подкожную клетчатку.

Верхний лоскут, состоящий из кожи, платизмы и подкожной жировой клетчатки, отводится кверху и отпрепаровывается от основания поверхностной пластинки собственной фасции широкими поперечными движениями. В этом слое почти нет кровотечения, так как кровеносные сосуды проходят в жировой клетчатке, а также под фасцией.

514

Верхний лоскут отпрепаровывают до верхнего края щитовидного хряща,

прикрепляя несколькими швами к обкладочным салфеткам, покрывающим лицо больного.

После этого препарируют от основания фасции нижний лоскут, отводя вниз кожу вместе с платизмой и жировой клетчаткой до вырезки грудины.

Таким образом получают, несмотря на кажущийся небольшой поперечный разрез, хороший доступ к струме без поперечного пересечения плоских мышц шеи.

По средней линии сверху вниз до вырезки грудины рассекается фасция, а

также и передние мышцы шеи, отделяемые от средней части щитовидного хряща.

Разрез ведется вглубь до капсулы щитовидной железы, имеющей блестящую поверхность с перламутровым оттенком .

Из срединного разреза тупыми крючками растягивают фасциально-мышечные лоскуты или тупфером переднюю поверхность щитовидной железы.

Из этого доступа можно хорошо резецировать струму даже больших размеров.

При этом нет необходимости пересекать в поперечном направлении плоские мышцы шеи, так как зоб больших размеров значительно растягивает эти мышцы, и

создается достаточное пространство для препаровки и выделения щитовидной железы.

Иногда в целях более широкого доступа приходится производить поперечное рассечение мышц шеи.

Для этого сначала рассекают между двумя лигатурами расположенные под фасцией, идущие сверху вниз вены передней поверхности шеи .

Мышцы приподнимаются над щитовидной железой и рассекаются в поперечном направлении в пределах кожного разреза . Грудино-ключично-

сосцевидную мышцу не надрезают и не рассекают, эта мышца может быть хорошо оттянута крючками.

После выделения щитовидной железы ориентируются относительно ее размеров, формы и структуры, обходят ее боковые и заднюю поверхности указательным пальцем, пробуя ее консистенцию. При этом соблюдается осторожность, чтобы не повредить расположенные в рыхлой клетчатке вены.

515

После такого исследования принимается решение, с какой стороны и сколько вещества железы надо резецировать.

Основными этапами этого важного оперативного вмешательства являются:

а) вывихивание щитовидной железы из ее ложа;

б) лигирование и рассечение верхней щитовидной артерии и вены;

в) интракапсулярная субтотальная клиновидная резекция вещества железы;

г) шов остающейся ткани железы и капсулы.

Вывихивание щитовидной железы из ее ложа осуществляется следующим образом.

Если обе доли железы поражены патологическим процессом, то операцию начинают с правой доли, раздвигая мышцы тупыми крючками в стороны.

Пальцем обходят заднюю поверхность железы и тупым путем вывихивают ее из ложа. Если палец попал в нужный слой, то он продвигается в рыхлой, легко доступной движениям пальца почти бессосудистой клетчатке.

Эти и дальнейшие действия значительно облегчаются, если глубоко прошить толстой ниткой вещество железы. К этой нитке прикрепляется тупфер, а нитка захватывается зажимом . Прошитая такой ниткой-держалкой железа может быть повернута в необходимом направлении. Особое преимущество этой «держалки» заключается в том, что иногда при ее помощи можно низвести глубоко расположенный и малодоступный верхний полюс.

При необходимости накладывается ряд из 3—4 «держалок» в различных частях струмы, что позволяет извлекать из глубины различные ее части.

Сильно растягивая в стороны крючками плоские мышцы шеи, проходят пальцем под щитовидную железу и постепенно вывихивают ее из ложа. Средняя часть доли железы обычно вывихивается без особых трудностей. Выделение же верхнего и нижнего полюсов при большом зобе представляет значительные трудности.

Верхний полюс железы вытягивают за нить-«держалку» книзу,

препаровочным тупфером сдвигая с него рыхлую клетчатку. При этом становятся