Материал: Учебник по топке

521

Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемостаз, в одну кетгутовую лигатуру захватывают по нескольку кровоостанавливающих зажимов и туго затягивают в один узел находящиеся в них культи сосудов.

После тщательного гемостаза над культей, имеющей форму ладьи,

непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы.

Струей раствора новокаина промывают операционную рану, чтобы освободить ее от токсичных продуктов, излившихся при рассечении ткани щитовидной железы. Теми же приемами удаляют левую долю щитовидной железы.

После ушивания фасциальной капсулы на ее культе рану вновь промывают раствором новокаина. Если грудино-щитовидные мышцы остались нерассеченными,

ими прикрывают образованные культи боковых долей железы.

Послойное ушивание раны начинают с сшивания грудино-подъязычных мышц кетгутовыми П-образными швами.

Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края — узловыми шелковыми или капроновыми швами.

В ране на сутки оставляют дренаж из полосок перчаточной резины.

Эзофаготомия

Выполняют при ранении шейной части пищевода, инородных телах в нем,

новообразованиях пищевода.

Больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову отводят вправо и назад.

Разрез проводят слева, по переднему краю грудино -ключично-сосцевидной мышцы, от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща.

Послойно рассекают кожу, клетчатку, подкожную мышцу с поверхностной фасцией и наружную стенку влагалища грудино -ключично-сосцевидной мышцы.

Переднюю яремную вену пересекают между лигатурами.

Если повреждена правая стенка пищевода, то пищевод обнажают справа.

522

Грудино -ключично-сосцевидную мышцу выделяют из влагалища и сдвигают латерально.

Медиально от просвечивающего сосудисто-нервного пучка рассекают заднюю стенку влагалища мышцы вместе с третьей шейной фасцией.

Лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кверху (у длинношеих) или пересекают (у короткошеих).

В медиальную сторону крючком отводят левую долю щитовидной железы с трахеей и покрывающими ее мышцами, в латеральную — грудино-ключично-

сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком.

Раздвинув таким образом края раны, обнажают переднюю поверхность позвоночника.

В нижнем отделе раны выделяют, перевязывают двумя лигатурами и рассекают между ними нижнюю щитовидную артерию.

Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка, сонный бугорок которого прощупывается в ране и служит ориентиром (выше него —глотка).

Тупым инструментом разделяют клетчатку у левого края трахеи и обнажают пищевод (он красноватый с продольной исчерченностью).

При выделении пищевода опасно повредить левый возвратный нерв, лежащий в трахеопищеводной борозде.

Вместе с клетчаткой этот нерв смещают с поверхности пищевода. Пищевод выделяют со всех сторон пальцем или инструментом, берут на резиновую или тесемчатую держалку.

Если найти пищевод трудно, в него через рот вводят толстый резиновый зонд.

Для эзофаготомии на стенку пищевода вне слизистой оболочки накладывают две держалки, между которыми проводят продольный разрез.

Предварительно отграничивают рану, чтобы предупредить попадание в нее содержимого пищевода.

Инородное тело удаляют пальцем или инструментом.

Перед зашиванием пищевода продольную рану держалками растягивают,

чтобы она получилась поперечной.

523

Накладывают два ряда узловых швов.

Рану пищевода можно зашивать как однорядным,так и двухрядным швом,

причем при условии отсутствия воспалительных изменений стенки поврежденного пищевода желательно наложить двухрядный узловой шов атравматическим шовным материалом.

Первый ряд швов накладывают через все слои по Пирогову — Матешуку так,

чтобы узлы после завязывания находились в просвете пищевода. Второй ряд швов следует накладывать только с захватом мышечного слоя и адвентиции .

В качестве шовного материала целесообразно использовать не кетгут, а

современный абсорбирующийся шовный материат на основе производных полигликолевой кислоты (дексон, викрил, монокрил, максон и т. д.). При подозрении на ненадежность швов линию шва укрепляют заплатой на ножке,

выкроенной из прилегающих кране хорошо кровоснабжаемых и неповрежденных мышц.Для создания функционального покоя тканям в зоне повреждения в большинстве случаев достаточно установить тонкий зонд из термолабильного материала через нос.

. Если после ранения (перфорации) пищевода прошло более суток, а также если раны рваные и ушибленные, швы не накладывают. В таких случаях края раны пищевода подшивают к краям кожной раны.

Для питания пострадавшего накладывают гастростому.

Последний этап операции на шейном отделе пищевода — дренирование околопищеводной клетчатки и клетчатки заднего средостения.

ОПЕРАЦИИ ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ ШЕИ

Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверхностные и глубокие.

Поверхностные абсцессы переднего отдела шеи вскрывают поперечными разрезами, которые проводят через центр флюктуации. В заднем отделе шеи чаще развиваются карб у н к у л ы , при которых гнойно-некротический процесс распространяется на подкожную клетчатку, а иногда захватывает фасцию и мышцы.

524

Хирургическое лечение карбункула начинают с блокады (обкалывания) 0,5 %

раствором новокаина с антибиотиком, которые вводят под карбункул и вокруг него.

Новокаиновая блокада с антибиотиками, противовоспалительное лечение,

рентгеновское облучение в ряде случаев дают положительный эффект.

При тяжелых формах карбункула, распространяющегося до собственной фасции и мышц, необходима операция, обеспечивающая широкое вскрытие и иссечение некротизированных тканей.

Положение больного на животе с наклоненной головой.

Крестообразным разрезом через толщу карбункула проникают до здоровых тканей, образовавшиеся 4 треугольных лоскута отсепаровывают в стороны до границы со здоровыми тканями.

По мере того как лоскуты отвертывают, сильно кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают.

Все некротические участки тканей соответственно центру карбункула срезают ножницами; рану рыхло тампонируют марлевыми салфетками, чем достигается окончательная остановка кровотечения.

При распространении гнойно-некротического процесса на собственную фасцию и мышцы их также иссекают в пределах здоровых тканей.

Вскрытие флегмон дна полости рта. 1)Вскрытие со стороны полости рта.

При абсцедировании подъязычных слюнных желез производят продольный разрез слизистой оболочки со стороны полости рта, под языком.

Однако вскрытию со стороны полости рта нередко мешает развившийся тризм жевательных мышц; кроме того, отток гноя лучше обеспечивается разрезом со стороны подподбородочного треугольника шеи.

2)Вскрытие со стороны шеи.

Положение больного на спине с валиком под лопатками и слегка запрокинутой головой.

Продольный разрез ведут через кожу.

525

Подкожную клетчатку, platysma и поверхностную фасцию от подбородка книзу до подъязычной кости; продольно, строго между передними брюшками правой и левой двубрюшных мышц,рассекают по желобоватому зонду вторую фасцию шеи и raphe mylohyoidea.

Тупым путем проникают в промежуток между подбородочноподъязычными мышцами и через толщу подбородочно-язычной мышцы, имеющей веерообразное направление мышечных пучков, — в рыхлую клетчатку подъязычной области.

Гнойную полость дренируют полосками перчаточной резины. Флегмона подъязычной области по ходу выводного протока подчелюстной слюнной железы может распространиться в ложе этой железы.

Вскрытие подчелюстной флегмоны.

Показания и цель операции — предупредить распространение нагноения в окологлоточное пространство, создать отток гноя.

Положение больного на спине с валиком под лопатками и слегка запрокинутой головой.Разрез кожи длиной 5—6 см, подкожной клетчатки, platysma и

поверхностной фасции ведут книзу на 2—3 см и параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув тупым крючком кверху r. marginalis mandibuli n. fascialis, осторожно рассекают капсулу железы (вторая фасция шеи) и в ней лицевую вену, предварительно перевязанную двумя лигатурами. Гной эвакуируют. Если подчелюстная слюнная железа инфильтрирована гноем, проток железы пересекают между двумя лигатурами и железу удаляют. В ране оставляют дренажную резиновую трубку, обернутую марлевым тампоном. При двусторонней подчелюстной флегмоне вскрытие ее производится и на другой стороне.

Вскрытие ретрофарингеальных флегмон и абсцессов.

Нагноения в клетчатке, расположенной в ретрофарингеальном пространстве позади глотки и пищевода, могут быть острыми и хроническими.Острые флегмоны ретрофарингеального пространства развиваются при воспалении лимфатических узлов, собирающих лимфу от носоглотки и среднего уха (по лимфатическим сосудам слуховой трубы).