Материал: Учебник по топке

516

видны ветвистые верхние щитовидные артерия и вена, проникающие в вещество верхнего полюса железы.

Верхние щитовидные артерия и вена выделяются диссектором на достаточно широком протяжении, чтобы после лигирования осталась культя длиной не менее 2

см от места наложенной лигатуры.

Центральная часть сосудов прошивается и перевязывается двумя лигатурами ,

после чего пересекается. Культя сосудов (центральная) сокращается и скрывается в глубине раны.

Верхний полюс струмы захватывают зажимом и тянут книзу, продолжая вывихивать железу из ее ложа, в которое заводят марлевый тампон.

Обычно лишь только после этого удается полностью вывихнуть полюс струмы. Для этого ассистент передвигает крючки книзу, расширяя эту часть раны.

Пальцем проходят вдоль капсулы железы вниз по направлению к нижнему ее полюсу, выделяя и вывихивая его из раны наружу . Этим действиям помогают потягиванием за «держалки». На дно раны заводится тампон.

Если при выделении струмы возникли трудности, то не следует форсировать их преодоление, а рекомендуется выяснить причину, вызвавшую эти затруднения.

Струма может быть фиксирована тонкостенной и значительно выраженной веной Kocher а, проходящей по боковой поверхности .

Ее можно быстро обнаружить при помощи препаровочного тупфера,

заведенного в рыхлую клетчатку, окружающую капсулу струмы, которым следует слегка оттянуть кнутри капсулу. Эта вена подлежит пересечению после ее перевязки. Вена Kocher впадает непосредственно во внутреннюю яремную вену.

Обращаться с ней надо осторожно.

Выведение наружу нижнего полюса струмы может быть затруднено в случае ретровисцерального (ретротрахеального, редко — ретроэзофагеального) или ретростернального расположения доли, фиксирующей струму.

В этом случае предпринимается следующее: ретровисцеральную долю прошивают держалкой и приподнимают, тупо препарируя, отделяя долю от окружающих ее тканей и избегая их повреждения.

517

Узел, расположенный загрудинно, если он не заходит за пределы угла грудины, может быть (при тупой препаровке пальцем за грудиной) с большими или меньшими трудностями выделен наружу, даже если его диаметр достигает 6—8 см.

Если препаровка за грудиной производится в нужном слое, то тогда нет опасности получить кровотечение, так как эта ретростернальная часть кровоснабжается со стороны шеи, а не из средостения.

Потягивая за держалку и продолжая выделение, вывихивают из-за грудинного пространства ретоостернальный узел наружу. Сила движений, направленных на извлечение узла из-за грудины, не должна быть чрезмерной, чтобы не повредить капсулу и не оторвать узел. Нередко можно видеть, как успешно извлекаются загрудинно расположенные узлы, поперечное сечение которых больше верхней торакальной апертуры.

Срединная стернотомая производится в тех случаях, когда струма распространена за пределы угла грудины, фиксирована за грудиной и не поддается мобилизации. Она производится также при возникновении сильного загрудинного кровотечения в средостении, когда кальцинированный загрудинный узел плотно сращен с окружающими тканями, или когда узел отрывается и ускользает вглубь средостения. Стернотомия позволяет быстро устранить эти представляющиеся опасными, осложненные ситуации. Остановка кровотечения и удаление узловатого нижнего полюса железы производится просто и безопасно.

После выделения и выведения из раны всей правой доли щитовидной железы заменяют марлевый тампон ее ложа и производят те же манипуляции с левой долей.

После мобилизации и выведения из раны обеих долей железы приступают к рассечению перешейка.

Скальпелем в поперечном направлении рассекают над и под перешейком претрахеальную пластину, соединяющую верхний и нижний края перешейка с трахеей. Между перешейком и трахеей снизу вверх заводят зонд Kocher или диссектор, по которому рассекают перешеек на две половины . Таким путем передняя поверхность трахеи полностью освобождается от тканей железы. После этого удаляется простирающаяся кверху пирамидальная доля, которая, если ее

518

оставить, гипертрофируется, и рецидивирующая часть выступит тогда посередине шеи.

После полного выделения обеих долей щитовидной железы и выведения их в рану производят завершающий этап оперативного вмешательства — резекцию вещества щитовидной железы.

Намеченная линия резекции обозначается по уровню наложенных вдоль нее зажимов. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить возвратный нерв и паращитовидные эпителиальные тельца . Долю щитовидной железы берут левой рукой так, чтобы четыре пальца находились с задней поверхности, а первый палец лежал спереди. Железа поднимается и несколько натягивается, производится клиновидная резекция ее вещества. Пальцем левой руки контролируют глубину разреза по обозначенной зажимами линии.

Капсулу щитовидной железы на боковых и особенно на задних поверхностях не трогают, потому что подлежащие сохранению необходимые для нормальной функции возвратный нерв и паращитовидные эпителиальные тельца находятся снаружи от капсулы. Скальпель проводят только интракапсулярно, оставляя при этом на капсуле слой паренхимы толщиной 0,5 см.

Так как нижняя щитовидная артерия не была перевязана, разрезанное вещество железы сильно кровоточит. Кровоточащие места временно придавливаются пальцами, затем пережимаются кровоостанавливающими зажимами и после окончания резекции перевязываются интракапсулярно.

Резекция считается достаточной, если от задней стенки остается участок величиной с чайную ложку, покрытый слоем паренхимы толщиной 0,5 см.

Образовавшиеся после клиновидного иссечения щитовидной железы боковые стенки доли плотно, так чтобы между ними не было остаточной полости, соединяют узловатыми или непрерывным кетгутовым швом.

Наружную стенку захватывают только за край капсулы , обращая внимание на то, чтобы не повредить расположенное сзади нее образование.

После тщательного ушивания остатков железы осматривают ложа обеих долей.

519

Обеспечивается полноценный гемостаз.

Анестезиолог на этом этапе операции обеспечивает повышенную вентиляцию с поднятием давления в воздухоносных путях. Эта мера направлена на контроль того, нет ли кровоточивости из оставшихся неперевязанными вен или вен, с которых соскочила лигатура.

Если после контроля убеждаются в достаточном гемостазе.,' то через небольшой разрез кожи над вырезкой грудины заводят пинцетом или зажимом тонкий мягкий дренаж ).

Запрокинутую голову больного возвращают в обычное положение и узловатыми швами с тонкой нитью восстанавливают шейную мускулатуру и рассеченную платизму.

Кожный разрез соединяют скобками или атравматачным швом, после чего накладывается повязка с изолирующим ее полиэтиленовым покрытием,

гарантирующим от попадания содержимого полости рта.

После операции больной до конца жизни вынужден получать гормоны щитовидной железы для предупреждения рецидива.

Операцию, сводящую до минимума осложнения, предложил советский хирург О.В. Николаев.

Эта операция называется субтотальной, субфасциальной резекцией щитовидной железы. Субтотальной она называется потому, что производится удаление почти всей ткани железы, а субфасциальной потому, что резекция производится в пределах фасциальной капсулы железы, т. е. под этой капсулой.

Так как, околощитовидные железы располагаются под фасциальной капсулой,

а возвратные гортанные нервы лежат кнаружи от капсулы,вмешательство внутри фасциальной капсулы не может привести к повреждению возвратного гортанного нерва, а сохранение небольшого слоя щитовидной железы на ее задней поверхности оставляет неприкосновенными околощитовидные железы.

520

Операция производится из поперечного, слегка дугообразного доступа, на 1,0-

1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-

сосцевидных мышц.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной мышцы шеи с поверхностной фасцией верхний лоскут оттягивают до уровня верхнего края щитовидного хряща.2-ю и 3-ю фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами.

Для обнажения щитовидной железы грудино-подъязычные, а иногда и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении. щитовидного хряща. Срединные вены шеи, передние яремные вены, расположенные в толще второй фасции или под ней, выделяют, захватывают двумя зажимами, рассекают и перевязывают. Вторую и третью фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Выше уровня кожного разреза грудино-подъязычные, а при больших зобах и грудино-

щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении: под мышцы подводят зонд Кохера, накладываютпо два зажима и между ними пересекают мышцу — обнажается щитовидная железа.

Под ее капсулу вводят до 10 мл 0,25 % раствора новокаина, который не только блокирует нервное сплетение щитовидной железы, но и облегчает следующий этап

— выделение железы из ее капсулы. Резекцию щитовидной железы начинают с освобождения перешейка и пересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, которым отделяют перешеек от трахеи. При наличии пирамидальной доли вначале между зажимами отсекают эту долю. Рассеченную фасциальную капсулу тупо сдвигают кзади, к линии отсечения правой доли железы; вывихивают из капсулы вначале нижний, затем верхний полюс этой доли и отсекают долю .

По мере отсечения небольшими порциями захватывают кровоостанавливающими зажимами ткань железы и кровеносные сосуды с фиброзной оболочкой железы. Постепенно отсекают почти всю долю, оставив ее небольшую заднюю часть в форме ладьи ю