Материал: Учебник по топке

506

После извлечения трубки лоскут кладут на место и фиксируют швами.

ЧРЕСКОЖНАЯ КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ТРАХЕИ Показания: необходимость санации бронхиального дерева при гнойных

заболеваниях бронхов и легких.

Положение больного: на спине, валик под лопатками, голова разогнута,

подбородок — строго по средней линии.

Манипуляцию желательно выполнять во время бронхоскопии.

Техника манипуляции.

Разрез кожи длиной 2—3 мм осуществляют над трахеей на середине расстояния между перстневидным хрящом и яремной вырезкой.

Иглой типа Дюфо, направляемой косо вниз, прокалывают мягкие ткани и переднюю стенку трахеи. Нахождение кончика иглы в просвете трахеи определяют по выхождению воздуха из иглы в момент выдоха или, при наличии бронхоскопа,

визуально. Если просвет иглы достаточно широк, то катетер проводят непосредственно через иглу или по методике Сельдингера.

При этом через просвет иглы в трахею вводят эластичный проводник, иглу извлекают. Затем по проводнику вводят в просвет трахеи полиэтиленовый катетер необходимого диаметра и устанавливают его над бифуркацией. Катетер фиксируют лейкопластырем к коже шеи. Проводник удаляют.

Опасности и осложнения:

1)повреждение сосудов при прохождении иглы во время пункции мимо трахеи;

2)повреждение пищевода при проколе обеих стенок трахеи и передней стенки пищевода;

4) эмфизема шеи при несоответствии диаметров отверстия в трахее и катетера.

Чрезкожная дилатационная трахеостомия

1)метод серийных диллятаторов по Сигли

508

Формирование стойкой стомы, соединяющей просвет трахеи с внешней средой, производят у больных, которые в течение длительного времени (месяцы или годы) вынуждены были пользоваться трахеальным дыханием.

На передней стенке трахеи выкраивают круглое или овальное отверстие, в

границах которого удаляют хрящи.

Предварительно с поверхностей хрящей отделяют слизистую оболочку и надхрящницу.

Края слизистой оболочки подшивают к краям кожной раны, благодаря чему края раневого дефекта в передней стенке трахеи прикрываются ,сшитыми между собой ,слизистой оболочкой трахеи и кожей.

Трахеотомическую канюлю вставляют только на первое время.

Затем она не нужна, так как через окончательно сформировавшуюся ,с

неспадающимися краями стому больной свободно дышит.

Повреждение гортани и трахеи.

Открытая ревизия раны гортани показана при обширных разрывах слизистой оболочки гортани, множественных или дислоцированных переломах хрящей гортани, отрывах слизистойоболочки, смещении черпаловидных хрящей,

повреждениях гортани и трахеи и предполагаемых сочетанных повреждениях пищевода.

Срочные оперативные вмешательства (в пределах 2 сут после травмы)

выполняют для коррекции данных повреждений и исключения возожностей для формирования отекаили гематомы в послеоперационном периоде.

Для предупреждения хондрита экономно резецируют края хрящевой раны.

Для профилактики хронического стеноза гортани ее скелет тщательно репонируют,

осуществляют пластику слизистой оболочки за счет ее мобилизации из неповрежденных участков гортани, глотки или пищевода.

При переломах щитовидного хряща для восстановления разорванной слизистой оболочки гортани можно использовать эндофиброларингоскопическую методику в сочетании с открытой хирургической репозицией хрящей.

509

В сложных случаях для реконструкции внутренней формы гортани необходимо использовать силиконовые стенты или специальные интубационные трубки фирмы «Portex», поддерживающие внутреннюю форму гортани.

Открытые повреждения гортани и трахеи необходимо немедленно зашить узловыми П-образными швами из синтетических нитей на атравматических иглах,

которые проводят под оба граничащих с повреждением хрящевых кольца (через надхрящницу) и завязывают так, чтобы герметично закрыть рану . Швы накладывают и завязывают от заднего края раны кпереди. При наложении швов ткань хряща не прошивают.

При разрушении стенки трахеи на протяжении 2—3 см для сближения ее краев можно использовать несколько способов.

Хорошие возможности дает мобилизация щитовидной железы и мягких тканей надподъязычной области с подъязычной костью или сгибание шеи. Для мобилизации щитовидной железы выделяют ее перешеек сверху и снизу, проводят под него диссектор и пересекают между двух кровоостанавливающих зажимов,после чего пересеченные участки перешейка зашивают гемостатическими

Z-образными швами. Доли железы можно отделить от трахеи по передне-

латеральному краю, при этом следует помнить, что основная фиксирующая связка

(связка Бери) лежит между боковыми поверхностями долей и перстневидным хрящом. Эта связка богато васкуляризована. Ее пересекают на зажиме максимально близко к ткани щитовидной железы, так как тотчас позади нее в стенку гортани вступает нижний гортанный нерв, повреждение которого приводит к парезу соответствующей половины гортани.

С помощью этих способов удается в ряде случаев сблизить края трахеи на расстояние до 6 см. При этом резкое сгибание шеи должно сохраняться в послеоперационном периоде в течение как минимум 1 нед. Для этого рекомендуется наложить толстым шовным материалом несколько швов, фиксирующихкожу подбородка к коже груди тотчас ниже яремной вырезки грудины.

Стягивающие швы, наложенные на подслизистый слой в области колец трахеи выше и ниже места наложения анастомоза, также помогут снять напряжение в зоне

510

швов анастомоза. В тех участках, где невозможно закрыть дефект стенки, можно использовать мышечно-фасциальные заплаты на питающей ножке.

Не нужно зашивать раны фасциальных образований, располагающихся глубже поверхностного листка собственной фасции шеи, а рану самой этой фасции по возможности зашивают редкими или рассасывающимися швами.

Подкожную мышцу шеи сшивают узловыми швами вместе с подкожной жировой клетчаткой достаточно прочно, чтобы хорошо адаптировать края раны кожи.

Швы на рану кожи желательно накладывать атравматическим шовным материалом с тщательной адаптацией краев раны для предотвращения формирования грубого рубца (швы снимают на 3-й сутки).Иногда на фоне повреждения трахеи возникает скопление воздуха вверхнем средостении

(пневмомедиастинум). Обычно это осложнение не требует активного вмешательства хирурга— воздух самостоятельно рассасывается через некоторое время.

Известно, что медленное введение всредостение 2—2,5 л воздуха не вызывает серьезных нарушений гемодинамики или дыхания. Опасно быстрое накопление воздуха и невозможность его сброса наружу, что приводит к резкому ухудшению общего состояния, падению артериального давления, расстройству кровообращения в малом круге. В этих случаях показано дренирование верхнего средостения. При разгрузочном дренировании разрез длиной 5—6 см производят над яремной вырезкой грудины в поперечном направлении,а расслоение рыхлой жировой клетчатки в верхнем средостении для установки дренажа проводят преимущественно впереди трахеи .

Операции на щитовидной железе

Основателем хирургии щитовидной железы является швейцарец Г.Кохер,впервые удалившего зоб в 1878 году ( в 1909 году он награжден Нобелевской премией).