Материал: Учебник по топке

496

clavipectoralis), обнажают и пересекают медиальный край малой грудной мышцы (m. pectoralis minor) и таким образом подходят к сосудисто-нервному пучку латерального треугольника шеи.

После окончания операции сшивают концы рассечённой подключичной мышцы и надкостницы. Отрезки ключицы сопоставляют и закрепляют швами или спицей.

Т-образный доступ по Петровскому Разрез обеспечивает более широкий доступ к подключичной артерии при

выходе её из-за грудины, а также в области межлестничного пространства (spatium interscalenum).

Техника.

Производят Т-образный послойный разрез мягких тканей. Горизонтальная часть разреза длиной 10—14 см проходит по передней поверхности ключицы, а

вертикальная часть спускается книзу на 5 см от середины предыдущего разреза.

Ключицу перепиливают иглой Джигли по её середине.

Рассекают скальпелем подключичную мышцу.

Далее выделяют артерию приведённым выше способом.

При доступах к подключичной артерии слева следует помнить о возможности повреждения грудного протока (ductus thoracicus).

Пункция внутренней яремной вены

Больного кладут на спину, голову поворачивают в противоположную сторону,

под шею подкладывают небольшой валик.

Пальпаторно определяют угол между медиальной и латеральной ножками грудино-ключично- сосцевидной мышцы.

В этой точке под углом 45° к коже вкалывают длинную иглу на шприце.

Иглу проводят в направлении грудино-ключичного сочленения.

497

Попадание иглы в просвет вены определяется по появлению крови в шприце.

Вскрытие наружной яремной вены

Проекция наружной яремной вены, если голова повернута в противоположную сторону, определяется по линии, проведенной от угла нижней челюсти к середине ключицы.

Вскрывать вену следует над грудино- ключично-сосцевидной мышцей, то есть в том сегменте, где вена лежит наиболее поверхностно, до проникновения под вторую шейную фасцию.

Если вена не контурируется, разрез проводят по проекционной линии.

Пункция и катетеризация подключичной вены по Сельдингеру

Показания.

Необходимость частого и длительного контроля над центратьным венозным давлением; рентгенологическое исследование сердца и легочных сосудов;

необходимость многократной внутривенной инфузии лекарственных растворов.

Инструментарий.

Шприцы и инъекционные иглы, проводник (толстая леска) и специальный катетер.

Больному придают положение Тренделенбурга — опускают головной конец операционного стола.

Пункцию подключичной вены можно осуществить в области шеи или в подключичной области .

Подключичный доступ.

На шприц с раствором новокаина одевают иглу длиной 10 см и прокалывают кожу на 1 см ниже границы средней и внутренней третей ключицы (точка Обаньяка

(Aubaniac), ).

498

Продвигают иглу кнутри и кверху по направлению к верхнему краю грудино-

ключичного сочленения, периодически оттягивая поршень назад до появления в шприце крови.

Кровь вместе с частью раствора вводят обратно в вену и шприц отсоединяют.

Через иглу в вену вводят проводник — толстую леску, после чего иглу удаляют.

По проводнику ввинчивающим движением проводят катетер, затем проводник удаляют.

Надключичный (шейный) доступ.

Кожу прокалывают в области угла между латеральной ножкой грудино-

ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы на 0,5 см выше 2 самой ключицы(точка Иоффе).

Затем направляют иглу под углом 45° к сагиттальной и 15° к фронтальной плоскостям.

Последующие действия аналогичны пункции из подключичного доступа.

Завершающий этап.

Катетер соединяют с канюлей системы для вливания жидкостей.

Катетер фиксируют на коже лейкопластырем или подшивают.

ДРЕНИРОВАНИЕ ГРУДНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА

Показания. Дренирование грудного лимфатического протока (ductus thoracicus) в

шейном его отделе применяют в двух случаях:

•для детоксикации при тяжёлых заболеваниях органов брюшной полости

(перитонит, гнойный холецистит и т.п.);

• для создания временной иммуносупрессии при наступлении криза отторжения пересаженного аллогенного органа.

По данным литературы, при дренировании грудного протока в шейном его отделе большинство хирургов применяют горизонтальный разрез в левой надключичной области, причём при подходе к венозному углу пересекают грудино-ключично-

сосцевидную мышцу по всей ширине или одну из её ножек. Оперативные доступы к

499

шейному отделу грудного лимфатического протока детально разработаны (особенно в последние годы). Разрез кожи может быть косо вертикальным, горизонтальным или углообразным .

Косовертикальный разрез проводят по медиальному или латеральному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или по Цангу — над ней. Жданов предлагал строго вертикальный разрез длиной 8—10 см от границы медиальной и средней трети ключицы к заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответственно её пересечению с наружной яремной веной (v. jugularis externa). При дренировании грудного лимфатического протока в шейном его отделе большинство хирургов применяют горизонтальный разрез в левой надключичной области, причём при подходе к венозному углу пересекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу по всей ширине или одну из её ножек.

Техника. Рассечение мягких тканей шеи слева проводят на 1—2 см выше и параллельно ключице. В предлестничном пространстве (spatium antescalenum)

находят место слияния внутренней яремной вены (v. jugularis interna) с

подключичной веной (v. subclavia) — яремный венозный угол (angulus venosus juguli). Именно в него, проходя сзади наперёд, чаще всего и вливается ствол грудного лимфатического протока. Под него подводят лигатуру, лёгким потягиванием за которую осуществляют его иммобилизацию. Затем (по возможности атравматично) приступают к выделению отрезка протока на протяжении 1—1,5 см. Это необходимо для дальнейших манипуляций — введения дренажной трубки и фиксации её в просвете протока. Через разрез стенки грудного протока в него вводят тонкую трубку. Дистальный конец трубки закрепляют в лимфоприемнике, расположенном на груди пациента в виде пластикового мешка.

Наиболее опасным осложнением считают повреждение крупных вен шеи при манипуляции в области яремного венозного утла. Не менее серьёзным осложнением,

непосредственно связанным с дренированием грудного лимфатического протока,

может быть длительная лимфорея, возникающая после экстубации вследствие образования лимфатического свища, не склонного к самостоятельному закрытию.

500

Вагосимпатическая блокада Новокаиновая блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола

и блуждающего нерва называется вагосимпатической блокадой. Её предложил А.А.Вишневский с целью прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости. Для выполнения блокады используют топографо-

анатомические отношения симпатического ствола и блуждающего нерва.

Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении сюда новокаина. Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica).

Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик,

голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения блокады.

Точку вкола иглы находят у заднего края грудино -ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща.После обработки и анестезии кожи грудино -ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем.

Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков.

Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпозвоночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость. Об успешности вагосимпатической блокады судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара — Горнера: сочетания миоза, западения глазного яблока